Lumbago a kořenová bolest: co pomáhá?
Studie publikované v roce 2017 ukazují, jak malý přínos mají mnohé běžné léčebné přístupy, ale nenabízejí mnoho nových rad, jak tento problém léčit.
Oblíbený lék nezabírá
Ke snížení konzumpce opioidních analgetik u pacientů s kořenovými bolestmi se v primární péči široce předepisuje pregabalin a gabapentin. Nicméně v kontrolované studii s pregabalinem (s vystoupáním dávky na 600 mg denně během 8 týdnů) byl tento lék na kořenové bolesti neúčinný (NEJM JW Gen Med Apr 15 and N Engl J Med Mar 23; 376:1111).
Metaanalýza, zahrnující šest studií, ve kterých byl gabapentin porovnáván s placebem nebo pregabalinem a dalším analgetikem, neprokázala žádný klinicky relevantní benefit, ale zato zásadní nežádoucí účinky gabapentinoidů (NEJM JW Gen Med Oct 15 and PLoS Med Aug 15; 14:1002369).
Diazepam můžeme škrtnout
Diazepam, centrálně účinkující sedativum, o němž si velké množství lidí (nesprávně) myslí, že má periferní myorelaxační účinky, byl testován jako doplňková léčba k naproxenu u 114 pacientů s akutní netraumatickou a nekořenovou bolestí dolní části zad. Po 1 týdnů užívání však nezlepšil bolest ani gunkční parametry (NEJM JW Gen Med Apr 1 and Ann Emerg Med Aug; 70:169).
Zlatý standard pomáhá jen trochu
Dokonce i standardní postup, využívající nesteroidní protizánětlivá léčiva (NSAID), byl předvolán k výslechu metaanalýzou 33 studií, které zkoumaly akutní a chronické lumbago s vystřelující bolestí i bez ní. V běžném dávkování však ukázaly pouze mírný klinický efekt. Šest pacientů musí být léčeno, aby jeden z nich zaznamenal klinicky významný benefit (NEJM JW Gen Med Sep 1 and Ann Rheum Dis Jul; 76:1269).
Kortikoidy? Nula od nuly pojde
Vědci hodnotili také několik nefarmakologických léčebných postupů, ale nalezli jen málo důvodů k jejich doporučení. Intradiskální injekce kortikoidů byly testovány u pacientů s MRI důkazem zánětu obratlových krycích plotének v blízkosti degenerovaných disků.
Pacienti byli randomizováni k diskografii s nebo bez injekce kortikodů. Pacienti, kteří podstoupili intervenci, se během 1 měsíce ve srovnání s kontrolami mírně zlepšili, ale po 3 měsících byli naopak v horším stavu (nejspíše následkem kortikoidového “vzplanutí”) a po 12 měsících se jim dařilo stejně jako kontrolám, kterým intervence provedena nebyla (NEJM JW Gen Med Jul 1 and Ann Intern Med Apr 18; 166:547).
Denervace nepomáhá
Radiofrekvenční denervace u pacientů s bolestmi intervertebrálních klobů, sakroiliakálních kloubů nebo meziobratlových plotének neprokázala ve studii žádný další přínos k běžné rehabilitační léčbě (NEJM JW Gen Med Aug 15 and JAMA Jul 4; 318:68).
Chiropraktik trochu pomáhá, ale má hodně nežádoucích účinků
Byla také provedena metaanalýza 26 randomizovaných studií, které zkoumaly efekt spinální manipulace. Tuto metodu často provádějí fyzioterapeuti a chiropraktici a je doporučována i v guidelines. Metaanalýza ukázala statisticky významný, ale jen velmi mírný benefit po 6 týdnech. Ovšem s vysokou frekvencí středně závažných nežádoucích účinků (NEJM JW Gen Med May 15 and JAMA Apr 11; 317:1451).
Panel odborníků metaanalýzy nenahradí
Doporučení, obsažená v praktických guidelines z roku 2017, byla sestavena převážně na základě individuálních studií. Komise, která je sestavovala, nalezla mírný benefit NSAID, minimální průkaznost benefitu přidání myorelaxancií k NSAID a minimální nebo žádný přínos spinální manipulace (NEJM JW Gen Med Apr 15 and Ann Intern Med Apr 4; 166:514).
Do repertoáru primární péče o pacienty s lumbagem bylo tedy přidáno jen málo. U většiny nemocných akutní obtíže odezní spontánně během několika týdnů. U chronických případů ale nepřínáší zásadní úlevu farmakologická ani nefarmakologická léčba.
Zdroj: NEJM Journal Watch: Year in Review 2017
Zdroj: MT