Přeskočit na obsah

Lze dělat více v prevenci kardiovaskulárních onemocnění?

Vape teenager2e00 Young pretty white girl in blue cap is smoking an electronic cigarette opposite modern brown background on the street in the winter2e00 Bad habit2e00
Ilustrační fotografie. Všechny osoby jsou modelem. Zdroj: iStock

„Ambulantní kardiologové primární prevenci nezanedbávají – oni se jí vlastně ani nevěnují. Zdraví lidé ke kardiologům nechodí a úhradové mechanismy nejsou na primární prevenci v těchto ambulancích nastaveny,“ konstatoval 14. října v úvodu bloku věnovaného prevenci, který byl letošní novinkou v programu tradičního Kardiologického dne Petra Niederleho, předseda Sdružení ambulantních specialistů ČR MUDr. Zorjan Jojko.

Nemoci oběhové soustavy jsou v ČR stále nejčastější příčinou morbidity a mortality. Podle ročenky Ústavu zdravotnických informací a statistiky za rok 2019 umírá v jejich důsledku 42,6 procenta mužů a 46,5 procenta žen – pro srovnání na zhoubné nádory „jen“ 24,3 procenta mužů, resp. 22 procen žen. Kardiovaskulární onemocnění jsou i nejčastější příčinou hospitalizací (253 000 ročně), mají na svědomí bezmála 51 000 pracovních neschopností a více než 34 000 invalidních důchodů.

O tom, že primární prevence kardiovaskulárních onemocnění může tuto nepříznivou statistiku začít měnit, podle MUDr. Jojka svědčí mimo jiné aktuální data Všeobecné zdravotní pojišťovny, podle nichž bylo v roce 2021 pro infarkt myokardu hospitalizováno 8 455 jejích klientů – o 23 procent méně než v roce 2011.

Rozsah preventivních prohlídek hrazených z všeobecného zdravotního pojištění u všeobecných praktických lékařů z hlediska kardiovaskulární prevence zahrnuje u mladých lidí v 18. a 30. roce věku vyšetření lipidémie a glykémie, u starších pak další vyšetření krevních lipidů ve 40 a 50 letech, od 40. roku věku také glykémii, každé čtyři roky klidové EKG, od 50 let navíc každé čtyři roky vyšetření sérového kreatininu. Podle MUDr. Jojka je předmětem diskuse, nakolik je to dostačující a kolik počínajících kardiovaskulárních problémů se dá uvedenými vyšetřeními v daných časových intervalech skutečně relevantně zachytit. Chronickým problémem je samozřejmě i nízký počet Čechů, Moravanů a Slezanů, kteří na preventivní prohlídky v dospělosti pravidelně docházejí – hovoří se o 60 procentech populace, a i to je spíše optimistický odhad. Otázkou ale je, zda by praktičtí lékaři v případě vyššího zájmu vůbec dokázali uspokojit poptávku – s ohledem na nepříznivou personální situaci ve svém oboru.

MUDr. Jojko připomněl i jiný typ preventivních nástrojů v podobě bonusových programů zdravotních pojišťoven, zpravidla ve formě příspěvků na pohybové aktivity, potravinové doplňky a volně prodejné léky, a hlavně na odvykání kouření. Některé zdravotní pojišťovny, konkrétně OZP, přispívají svým klientům i na častější kardiovaskulární preventivní prohlídky. V současné době je zde příslib, že by se preventivní programy mohly rozšiřovat, protože jak už při samotném zahájení Kardiologického dne Petra Niederleho Ing. Zdeněk Kabátek, ředitel VZP ČR, připomněl, díky legislativní změně mají zdravotní pojišťovny aktuálně možnost přibližně zdvojnásobit objem příjmů do svých fondů prevence, a slíbil diskusi s odborníky o co nejúčelnějším využití těchto peněz. MUDr. Jojko ovšem upozornil na jisté limity. Konzervativní dlouhodobí klienti, kteří se nezabývali myšlenkou na změnu své zdravotní pojišťovny, toho zpravidla o existenci nových preventivních programů mnoho nevědí, a proto je ani nevyužívají.

Je tedy v primární prevenci prostor i pro kardiology a jejich ambulance? MUDr. Jojko připomněl aktuální bonifikační program VZP PLUS – HYPERTENZE. Jedná se o motivační systém sledování kvality nejen v primární péči, ale i u ambulantních specialistů z oboru kardiologie a vnitřního lékařství v kontextu problematiky kardiovaskulární prevence.

Program je založen na hodnocení čtyř kvalitativních kritérií, která souvisejí s prevencí a organizací péče o pacienty s hypertenzí a jejichž naplnění je podkladem pro bonifikaci ambulance. Jedná se o sledování hodnoty krevního tlaku, vyšetření LDL cholesterolu, vyšetření klidového EKG a snížení rizika opožděné diagnózy chronického selhání ledvin prostřednictvím vyšetření renálních funkcí. Podobné programy mají pro ambulantní lékaře také ZPMV ČR a OZP.

MUDr. Jojko zdůraznil, že by nepochybně dávalo smysl nabízet toho pacientům v kardiologických ambulancích v rámci prevence více – kromě častějších laboratorních vyšetření i zátěžové EKG a echokardiografii. To však jde již nad rámec současného rozsahu veřejného zdravotního pojištění.

O jedné z nejúčinnějších intervencí v kardiologii

Kouření tabáku je zodpovědné přibližně za 15 procent všech kardiovaskulárních onemocnění a stojí v pozadí každého šestého úmrtí, připomněla v další části bloku věnovaného prevenci MUDr. Lenka Pavlíčková, vedoucí lékařka ambulance preventivní kardiologie Kardiocentra Nemocnice Na Homolce, Praha. Zanechání kouření je tedy jednoznačně jednou z nejúčinnějších intervencí v kardiologii. Na prezentovaných datech MUDr. Pavlíčková demonstrovala, že již po několika minutách kouření/nekouření jsou prokazatelné negativní/pozitivní změny funkce cévní výstelky a rizika aterosklerózy. Po zanechání kouření se v řádu dnů kardiovaskulární riziko snižuje o třetinu, po roce nekouření dokonce o polovinu.

Na zvyšování rizika cévních, respiračních, onkologických a dalších onemocnění spojených s kouřením, mj. i akcelerace rozvoje diabetu, mají hlavní podíl zplodiny hoření tabáku. Škodlivý účinek samotného nikotinu – kromě toho, že se jedná o návykovou látku – je méně jistý. Je sice znám jeho vyšší sympatomimetický účinek, zvyšuje krevní tlak i srdeční frekvenci a může podporovat i vznik arytmií, na druhé straně ve studiích s nikotinovými náhražkami nebylo identifikováno vyšší riziko kardiovaskulárních onemocnění při jejich užívání.

Každý, kdo vykouří alespoň jednu cigaretu denně, je z hlediska medicíny aktivním pravidelným kuřákem, ten kdo vykouří méně než cigaretu denně, je považován za aktivního příležitostného kuřáka. Bývalým kuřákem je pak ten, kdo za celý svůj předchozí život vykouřil alespoň 100 cigaret, tedy „pouhých“ pět krabiček.

Závislost má svou psychosociální a fyzickou (drogovou) složku. Fyzická závislost je dependentní na acetylcholin‑nikotinových receptorech v mozku a je z 50–80 procent determinována genetikou. Závislým je každý aktivní pravidelný kuřák, který má při vysazení abstinenční příznaky – neodbytné nutkání kouřit, podrážděnost, úzkost, nervozitu, smutek, obtížné soustředění, změnu chuti k jídlu, nespavost, noční můry, zácpu, nauzeu, závratě a další podle Fagerströmova testu nikotinové závislosti.

Léčba závislosti na tabáku, jak zrekapitulovala MUDr. Pavlíčková s využitím doporučení publikovaných prof. Evou Králíkovou et al. v letošním roce v Časopisu lékařů českých, zahrnuje vždy psychosociální a behaviorální intervenci – buď s farmakoterapií, nebo bez ní.

Úspěšnost pokusů o zanechání kouření bez jakékoli odborné pomoci je velmi nízká, jen tři až pět procent, po minimálně hodinové psychobehaviorální intervenci se zvyšuje asi na deset procent, s přidáním farmakoterapie je pak celková úspěšnost 20–30 procent. Za úspěšnou abstinenci se považuje minimálně šest, lépe dvanáct měsíců bez cigaret – lze ověřit vyšetřením množství oxidu uhelnatého ve vydechovaném vzduchu nebo koncentrace kotininu v krvi či moči.

Léky první volby, které snižují abstinenční příznaky, ale nezabrání pacientovi kouřit, jsou vareniklin (od loňského roku však není na trhu dostupný), cytisin (volně prodejný) a bupropion (jeho preskripce je vázána na odbornost psychiatra nebo neurologa), všechny se doporučuje užívat minimálně osm až dvanáct týdnů. Většina zdravotních pojišťoven na léčbu (s výjimkou cytisinu) přispívá z fondu prevence, podmínkou je absolvování intervence.

Další možností je náhradní terapie nikotinem v podobě volně prodejných nikotinových náplastí, žvýkaček, pastilek či ústních sprejů. Lze je kombinovat mezi sebou navzájem i s léky pro mírnění abstinenčních příznaků, např. bupropionem.

Každé snížení rizika založené na důkazech má smysl

Asi poprvé na širokém kardiologickém fóru v ČR zazněl v přednášce MUDr. Pavlíčkové i přehled vědeckých dat o alternativních formách užívání tabáku, které americký Úřad pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) oficiálně označuje jako produkty se sníženým rizikem – tento pojem, resp. jeho anglický ekvivalent „harm reduction“ byl již použit i v aktuálních českých doporučeních. Jedná se o výrobky na bázi nikotinu, ale bez hoření, tedy bez kouře. První skupinu tvoří výrobky nezahřívané – orální tabák („snus“ s nižším obsahem nitrosaminů, dostupný pouze ve Švédsku) a nikotinové sáčky (bez tabáku, s rizikem podobným náhradní terapii nikotinem). Druhou skupinou jsou produkty zahřívané – elektronické cigarety (e‑cigarety) a výrobky s nahřívaným tabákem.

E‑cigarety zahřívají při teplotě 100 °C tekutinu (e‑liquid), vzniká aerosol, který se „vapuje“. Náplň obsahuje propylenglykol, glycerin, vodu, nikotin derivovaný z tabáku (nebo mohou být i bez nikotinu), popř. příchuť. Jak upozornila MUDr. Pavlíčková, termín „vapování“ se užívá nejen u e‑cigaret, ale také pro inhalaci výparů olejnatých látek, často s výtažky konopí, které je naopak rizikové (viz úmrtí v důsledku poškození plic v USA v r. 2019).

Výrobky s nahřívaným tabákem využívají upravený tabák s přidáním glycerinu, ev. příchutě, v náplních, které se vkládají do nahřívače, v němž se zahřejí na teplotu 350 °C, tedy těsně pod bodem hoření. Hlavní produkce klíčových škodlivin, zejména polycyklických aromatických uhlovodíků, přitom nastává až při teplotách kolem 500 °C.

Světová zdravotnická organizace (WHO) i FDA uvádějí významné snížení koncentrací škodlivých látek oproti klasické cigaretě jak u e‑cigaret, tak u výrobků s nahřívaným tabákem (liší se od sebe minimálně, s mírným benefitem ve prospěch e‑cigaret, tj. 95% vs. 99% snížení podle WHO a více než 90% vs. 99% snížení podle FDA).

U výrobků s nahřívaným tabákem probíhá široký studijní program in vitroin vivo. Jak zdůraznila MUDr. Pavlíčková, některé studie jsou nezávislé, jiné jsou podpořeny výzkumnými granty výrobců, ale probíhají podle standardních pravidel klinického výzkumu a jsou registrovány v registru klinických studií (clinicaltrials.gov).

Z publikovaných výsledků se MUDr. Pavlíčková zmínila mimo jiné o tzv. Switching Study na potkanech – po sedmi až osmi měsících od přechodu z vdechování cigaretového kouře na vdechování aerosolu z nahřívaného tabáku byla patrná redukce ateromového plátu i plicního emfyzému o 50 procent oproti hlodavcům, kteří byli i nadále vystaveni působení cigaretového kouře.

V klinické Exposure Response Study (Haziza et al.) zase byli zařazeni kuřáci, kteří z nějakého důvodu nechtěli přestat kouřit, ale mohli si vybrat, zda budou pokračovat s klasickými cigaretami, nebo budou používat výrobky s nahřívaným tabákem. Ve všech osmi sledovaných biomarkerech endoteliální funkce (sICAM‑1), srážlivosti krve (11‑DTX‑B2), oxidačního stresu (8‑epi‑PGF), přenosu kyslíku (COHb), kancerogenity (celkový NNAL), metabolismu lipidů (HDL‑C), zánětu (počty bílých krvinek) i funkce plic (FEV1) byl jejich pokles při přechodu na nahřívaný tabák plně srovnatelný se zanecháním kouření.

MUDr. Pavlíčková uvedla i recentní, dosud nepublikovaná data z reálného světa, konkrétně z populačních observačních studií z Japonska, kde jsou produkty s nahřívaným tabákem komerčně dostupné již od r. 2015. Počet uživatelů tabáku se v zemi významně nemění, ale projevil se postupný pokles kouření cigaret ve prospěch nahřívaného tabáku, a především jednoznačný trend poklesu hospitalizací pro CHOPN i ICHS v posledních pěti letech.

Na závěr MUDr. Pavlíčková shrnula, jak se k alternativám užívání tabáku stavějí aktuální doporučení. Ideálem je nikdy nezačít užívat tabák/nikotin v jakékoli formě a vést k tomu zejména dospívající. Všem kuřákům je třeba nabídnout vždy edukaci, intervenci, farmakoterapii a motivaci k tomu, aby kouření zanechali. Pouze ty, kteří přestat nedokážou nebo z nějakého důvodu nechtějí, může lékař informovat o alternativách se sníženou mírou rizika – vždy by se ale měl vyvarovat výrazů „zdravější“ či „bez rizika“.

Sdílejte článek

Doporučené

Proč bychom měli analyzovat cesty pacientů

29. 2. 2024

V anglickém jazyce rozlišujeme „patient pathway“ a „patient journey“. Zvláště zajímavým tématem s velkým potenciálem ke zlepšení je cesta pacienta v…

Robotických výkonů bude přibývat

28. 2. 2024

Otcem myšlenky založit ve Fakultní Thomayerově nemocnici v Praze multioborové centrum robotické chirurgie je přednosta Urologické kliniky 3. LF UK a…