Má polypill budoucnost?

Nedávno zveřejněná randomizová studie opět obrátila pozornost odborníků na kardiovaskulární prevenci k principu polypillu. Oživila otázku, zda má smysl usilovat o ovlivnění základních rizikových faktorů prostřednictvím jediné tablety. Této práci se jistě dá z hlediska metodiky mnohé vytknout, nicméně ukázala na potenciál polypillu snížit kardiovaskulární riziko o více než polovinu. Proto se tentokrát v diskusním fóru ptáme: Má smysl se tímto konceptem zabývat a případně jaké složení by taková fixní multikombinace měla mít?

Prof. MUDr. Richard Čelka, CSc.,
předseda České internistické společnosti

Polypill je konceptem, jemuž nelze upřít vtip, myšlenku ani jisté ratio, přesto nejsem jeho zastáncem. Respektive si myslím, že není řešením pro medicínské systémy vyvinutých zemí, včetně České republiky. Jeho široké uplatnění bez kontrol může přinést určitý efekt u neproléčené a nekontrolované (nekontrolovatelné) populace v zemích rozvojových. V zemi, kde je zdravotní systém na slušné úrovni, je daleko racionálnějším přístupem individualizovaná léčba se zvážením konkrétního rizika, sledování cílových hodnot a monitorování nežádoucích účinků. Pacienti léčení polypillem bez ohledu na cokoli jsou v mnoha rizicích. Jsou léčeni zbytečně lékem, jejž nepotřebují a který, byť v nízkém procentu, přináší závažné nežádoucí účinky (krvácení do GIT po kyselině acetylsalicylové budiž příkladem). Na druhé straně dostávají pacienti nízké dávky léků (mimochodem nemají často vůbec žádnou evidenci – ono opravdu nejde jen léčit statinem či blokátorem RAS – jde i o dávky, vstupní i cílové hodnoty), které nedokáží normalizovat hodnoty lipidů či krevního tlaku. Pacienti by měli dostávat léčbu „šitou na míru“ podle jejich rizika, anamnézy, výsledků vyšetření. Často potřebují a jsou u nich prioritně indikovány kombinace léků zcela odlišné, než které obsahuje polypill.

MUDr. Jan Bruthans, CSc.,
pracoviště preventivní kardiologie IKEM Praha

Uvedená studie zatím zhola nic neprokázala a ani nic podstatného neprokáže. Téma je snížení kardiovaskulární (eventuálně onkologické) úmrtnosti. Je‑li studie jako tato provozována s pouhými 378 pacienty, pak se nemůže k mortalitě vyjádřit vůbec. Další výrazné pochybnosti vzbuzuje sestavení polypillu: ASA, budiž, simvastatin 20 mg, možná, proč však lisinopril a hydrochlorthiazid? Nejsou k dispozici ACEI či jiné sartany? Proč nejsou zastoupeny beta‑blokátory?

Odkaz na indickou firmu, která polypill sestavila (Dr Reddy’s), může tento lapsus vysvětlit. Autoři studie také výrazně posunuli, zřejmě vědomi si limitací své studie, původní určení polypillu od primární k sekundární prevenci. V sekundární prevenci jednoznačně preferujeme individuální léčbu před paušálními postupy. Proponovaná rozsáhlá studie prof. Salima Yusufa, zaměřená na použití polypillu v primární prevenci, se jeví jako podstatně slibnější. Stručně shrnuto, to, co bylo publikováno o této studii, koncept polypill spíše kompromituje.

Osobně nejsem konceptu polypillu zvláště nakloněn z důvodů, jež článek uvádí: léčíme individuálního (a stále výrazněji individuálního) pacienta a paušální medikace je postupně zpochybňována; zahrnutím několika léků do jedné pilulky se výrazně zvyšuje riziko, že při nesnášenlivosti jedné komponenty bude blokováno použití řady dalších komponent, a v této studii je výskyt vedlejších účinků kombinovaného přípravku neobvykle vysoký: 58 %; teoreticky propočtené benefity léčby jednotlivými přípravky nejsou v klinické praxi jisté a aditivní efekt dalších léků se postupně redukuje (Mant Hicks).

Pokud bych měl navrhovat komponenty do polypillu, pak, velmi rezervovaně, bych uvažoval: 1. statin, nejspíše atorvastatin, 40 mg; 2. ASA, 75 mg; 3. ACEI, nejspíše prestarium, 5 mg (není‑li tolerován, pak sartan, nejspíše telmisartan, 40 mg); 4. indapamid 5 mg; 5. bisoprolol 5 mg.

Prof. MUDr. Jaromír Hradec, CSc.,
vědecký sekretář České kardiologické společnosti

Rozhodně nepatřím mezi příznivce tzv. polypillu, tedy „tabletky na všechno“. Nepochybně lze v kontrolovaných podmínkách klinické studie prokázat, že podávání např. šetrné antihypertenzní kombinace všem povede k významnému poklesu průměrného krevního tlaku v populaci a ke snížení výskytu kardiovaskulárních, zejména cerebrovaskulárních příhod. Vždyť v dospělé populaci máme kolem 40 % hypertoniků. Podobné to bude také s nějakou opatrnou univerzální dávkou statinu. Nepochybně by vedla k poklesu průměrných hodnot celkového a LDL cholesterolu v populaci a možná i ke snížení výskytu kardiovaskulárních příhod.

Avšak klinické studie nejsou obrazem reálného života, který není kontrolovaný „inclusion a exclusion“ kritérii danými protokolem. V reálném životě vstupují do hry stovky různých vlivů, které vůbec netušíme nebo sice tušíme, ale nedokážeme je definovat a už vůbec v klinické studii namodelovat. Např. pocit falešného bezpečí těch, kdo budou tabletu užívat. Mnozí by ji brali jako plnohodnotnou náhražku zdravého způsobu života. Řada starších nemocných, kteří ani nemusejí mít kognitivní poruchy, řeší situace, kdy se necítí dobře, tím, že si vezmou další tabletu. V případě polypillu by si nebrali navíc jednu chemickou látku, ale hned několik. A co komorbidity, ostatní užívané léky, genová výbava atd., atd.? Jsem si vědom, že to je klišé, když řeknu, že každý z nás je jiný, že jsme příliš různorodí na to, aby nám všem padla jedna velikost.

Proč také jen polypill na kardiovaskulární prevenci? Proč do ní nepřidat také např. malou dávku antidepresiva (vždyť ne bezvýznamná část populace trpí depresemi nebo alespoň občas špatnou náladou) a udělat z ní také tak trochu tabletu štěstí. Možná by to v kontrolované klinické studii vedlo ke statisticky významnému poklesu počtu sebevražd v populaci.

Prof. MUDr. Hana Rosolová, DrSc., FESC,
Centrum preventivní kardiologie II. interní kliniky Fakultní nemocnice a LF UK v Plzni

Myšlenka polypillu vznikla v preventivní kardiologii na základě epidemiologického pohledu na kardiovaskulární nemoci a jejich rizikové faktory. Epidemiolog se dívá na celou populaci (jedná se o skupinový přístup), zajímá se o distribuci rizikovýchfaktorů v populaci a vychází z faktu, že malé snížení průměrné hodnoty rizikového faktoru v populaci vede k relativně významnému poklesu výskytu nemoci, která je v kauzální (příčinné) asociaci s tímto faktorem, tzn., že daný rizikový faktor byl opakovaně prokázán v přímé významné souvislosti se vznikem nemoci. Přístup epidemiologa k rizikovým faktorům a prevalenci nemoci je tedy především kvantitativní. Z epidemiologických studií je např. známo, že klesne‑li průměrný cholesterol v populaci o 1 %, poklesne výskyt koronárních příhod o 20 %, poklesne‑li průměrná hmotnost o 2,5 kg, klesne prevalence obezity o 50 % atd.

Z toho vyplývá, že použijeme‑li v populaci (resp. v určité skupině osob z populace) léky, které dokážou snížit v průměru hodnotu cholesterolu a krevního tlaku, významně tím ovlivníme výskyt kardiovaskulárních nemocí, což citovaná studie (mimo jiné) jasně prokázala. Pro lékaře však vzniká celá řada otázek k polypillu: od etického až po ekonomický problém. Vždyť zdravý životní styl (nekouření, pravidelný pohyb a zdravá strava – nízkoenergetická, bohatá na vlákniny, stopové prvky a vitaminy atd.) má větší efekt na prevenci častých aterosklerotických vaskulárních nemocí, diabetu 2. typu i nejčastějších maligních nádorů než farmakologická léčba rizikových faktorů pro tyto choroby! Problém je však v selhání implementace zdravého způsobu života do celé populace, jak zjistila celá řada primárně i sekundárně preventivních studií, a proto vznikla idea polypillu, tj. ovlivnit hlavní rizikové faktory kardiovaskulárních nemocí u osob s intermediárním nebo i nízkým rizikem pomocí léků.

Lékař se však nemůže ztotožnit s epidemiologickým přístupem k prevenci chorob. Lékař preferuje individualizovaný (personalizovaný) přístup ke svému nemocnému nebo k jedinci s vysokým kardiovaskulárním rizikem. Na rozdíl od epidemiologa lékař ke každému rizikovému faktoru přistupuje více kvalitativně: např. hodnotu krevního tlaku posuzuje jako normální nebo patologickou, klade si otázku, zda nemocný má hypertenzi nebo ne. Tento velký rozdíl mezi epidemiologickým přístupem k průměrným hodnotám rizikových faktorů v populaci a k riziku vzniku nemoci (společenský model prevence) a pohledem lékaře (sekundární prevence a léčba, ev. primární prevence vysokorizikových osob) je podle mého názoru důvodem nejednotného názoru na polypill.

Diskutabilní je jistě složení polypillu – má tam být kyselina acetylsalicylová, když nevíme nic o citlivosti daného jedince k aspirinu? Jedinec může mít rezistenci k aspirinu nebo naopak zvýšenou citlivost a vysoké riziko krvácení, což u určité části populace nepomůže v prevenci nemocí a u určité části populace způsobí vedlejší účinek – krvácení. Má být v polypillu thiazidové diuretikum, když zhoršuje citlivost k vlastnímu inzulinu a může zvýšit riziko vzniku diabetu 2. typu u osob s inzulinovou rezistencí (tj. u 25 až 30 % populace)? Myslím, že polypill obsahující nejlépe snášené antihypertenzivum (sartan) a malou dávku statinu by mohl být lépe snášen než kombinace spolu s aspirinem a diuretikem a mohl by dosáhnout z epidemiologického hlediska významný pokles relativního rizika aterosklerotických vaskulárních nemocí.

Přesto se domnívám, že indikovat všem relativně zdravým osobám s intermediárním nebo i nízkým celkovým kardiovaskulárním rizikem užívání léků v současné době nelze, právě pro určité riziko jejich vedlejších účinků a také pro malé ovlivnění absolutního rizika jedince. Probíhají další studie s různě složeným polypillem, např. HOPE3, a tak ještě budou další výsledky analýz a další diskuse o použitelnosti a nesmyslnosti polypillu v primární prevenci kardiovaskulárních, ev. i dalších preventabilních nemocí.

Jak si myslím, že to dopadne? Myslím, že v budoucnosti se každý člověk bude více zamýšlet nad tím, co pro sebe udělat z hlediska udržení si zdraví, a jak zabránit vzniku častých, ale preventabilních nemocí: buď bude rozumnější a změní svoje nezdravé životní návyky, anebo v nich bude pokračovat, a pak se raději rozhodne pro užívání nějakého pro něj vhodného polypillu, a to nejlépe na základě genetického vyšetření jeho vlastní predispozice ke konkrétní nemoci.

Zdroj: Medical Tribune