Mají krátkodobě účinné inzuliny a analoga cytostatický účinek?

Mám na mysli články, které byly uveřejněny v posledním čísle časopisu Diabetologia na téma vztahu inzulinu glargin a výskytu malignit. Jsem přesvědčen, že je to další z "nafouknutých a účelových bublin" posledních let, mezi něž lze řadit Niesenovu metaanalýzu týkající se rosiglitazonu (vyvráceno výsledky studie RECORD a dalšími analýzami), rozruch okolo účinku ezetimibu (nepovedená studie ENHANCE, která nic neříká a z níž byla snaha vyvodit nesmyslné závěry) a další.

O co v "kauze" inzulinu glargin kráčí? Inzulin obecně je látka s potenciálem ovlivnit mitotickou aktivitu, a to zejména v okamžiku, kdy dojde ke změně jeho molekuly. Nicméně stejně tak platí, že obezita zvyšuje riziko nádorů a nemocní s diabetem druhého typu mají vyšší riziko malignit.

Vztah zvýšeného rizika malignit ke kompenzaci diabetu není zcela jasný. Je jistě logické předpokládat, že u diabetiků 2. typu, kteří jsou obéznější, bude těžší dosáhnout dobré kompenzace diabetu. Jistě platí, že při snaze dosáhnout lepší kompenzace bude obvykle užívána léčba modernější (s předpokladem, že je účinnější) podle zásady: "nefunguje-li standardní léčba, použijeme něco silnějšího".

Pro tuto situaci je ideální koncepce tzv. bazálního inzulinu (jedna dávka inzulinu s prodlouženým účinkem na noc, která bezpečně sníží ranní glykémii, a tím zlepší celodenní glykemický profil), pro niž je opět ideální inzulin glargin (24 hodin trvající účinek, minimální variabilita efektu a bezvrcholová farmakokinetika).

Takže pokud se lékaři chovají logicky, je skupina pacientů s vysokým vznikem rizika malignit (obézní, špatně kompenzovaní pacienti s diabetem 2. typu) léčena častě-ji jednou dávkou inzulinu glargin, a ta bude tím vyšší, čím budou mít vyšší bMI, a tudíž také vyšší riziko vzniku tumoru.

A přesně to "prokázala" statistická analýza dat zdravotních pojišťoven v Německu (Hemkens et al.). Uvedená publikace má tedy základní vědecký nedostatek - analyzuje data bez adjustace souboru podle základních rizikových parametrů, tudíž je postavena na nevědeckém základě.

Je skutečně s podivem, že tuto práci přijal a uveřejnil časopis tak kvalitní, jako je Diabetologia. Jak je uvedeno v komentáři, nebylo jednoduché "prosadit" tuto publikaci. Ani se nedivím, tímto způsobem se kdysi podařilo rozšířit fámu, že bezkofeinová káva zvyšuje riziko smrti (ti, kdo ji pijí, častěji umírají, jaksi se přitom opomněl fakt, že bezkofeinovou kávu pijí především kardiaci, kteří podle očekávání mají vyšší mortalitu).

Při podrobném prostudování práce se ale vlastně ukáže, že celkové riziko vzniku malignity je při léčbě inzulinem glargin nižší o 15 % ve srovnání s humánním inzulinem.

V další práci (Currie et al.) nebyl zjištěn vztah mezi vznikem karcinomu (prsu, pankreatu nebo prostaty či kolorektálního karcinomu) a užíváním inzulinu glargin nebo jakéhokoli jiného inzulinu.

V dalších dvou pracích (Scottish Diabetes Research Network Epidemiology Group a Jonasson et al.) byla zjištěna statistická vazba s karcinomem prsu ve skupině pacientů užívajících inzulin glargin v monoterapii.
Podle výše uvedených prací vztah neplatí v případě, kdy jsou pacienti léčeni i krátkodobými inzuliny (to jsou většinou diabetici 1. typu, štíhlejší, nebo pacienti s diabetem 2. typu zejména se selhávající sekrecí inzulinu a také s relativně nižším BMI).

Největší riziko vzniku karcinomu prsu mají pyknici - no a ti jsou také velmi rizikoví pro vznik obezity.
K výsledkům uvedených prací se vyjadřují instituce (EMEA, EASD, ADA) většinou neutrálně. Velmi kvalitní je text našeho SÚKL.

Typickým vyjádřením je názor EMEA: na základě dostupných dat nemůže být vztah mezi inzulinem glargin a karcinomy ani potvrzen, ani vyloučen. Je to názor vyvážený, politicky korektní. Je třeba však přeložit jeho obsah z oficiální hatmatilky do běžného komunikačního prostředku - normálního jazyka: uvedené publikace nic neprokázaly. Je špatné uveřejňovat práce, které nic neříkají.

Je to o to horší, jestliže se výsledek může stát předmětem senzace a vyvolat paniku mezi pacienty. Je nepřijatelné publikovat práce na tak závažné téma, jako je potenciální vztah mezi kvalitní terapií a rizikem nádoru, jestliže je použita chybná metodika a výsledek nemůže obstát při pečlivém zhodnocení kritérii metodiky vědecké.
Jistě platí, že jakékoliv podezření na nežádoucí účinky terapie by mělo být intenzivně prověřeno.

Co se týče inzulinu glargin a analog obecně, jistě je třeba projít veškerá dostupná data, určitě je třeba provést interim analýzu prospektivní randomizované studie ORIGIN (s více než 12 000 účastníky), jistě je třeba realizovat celou řadu dalších opatření, aby byla jistota, že tato terapie je z hlediska vztahu k malignitám bezpečná. Nicméně je smutné, že uvedené články nebyly uvedeny titulky jako "Glargin prodlužuje život" nebo "Glargin snižuje mortalitu" či "Inzulinová analoga jsou příspěvkem ke zlepšení životní prognózy pacientů s diabetem". Přitom v uvedených analýzách skutečně vychází, že kdo je léčen inzulinem glargin, má o 32 % nižší riziko úmrtí.

Prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc., Interní klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha
Medical Tribune

Zdroj: Medical Tribune