Měření krevního tlaku: aktuality a kontroverze

Přestože hypertenze patří k nejčastěji diskutovaným odborným tématům, stále na 50 procent hypertoniků nedosahuje cílových hodnot TK, což výrazně zhoršuje jejich prognózu. Touto problematikou se zabýval i webinář Centra pro výzkum, diagnostiku a léčbu arteriální hypertenze 1. LF UK a VFN Praha a Centra pro arteriální hypertenzi FN Plzeň, který se konal 24. ledna 2022.

S nejnovějším stanoviskem Evropské společnosti pro hypertenzi (ESH) z roku 2021, týkajícím se klinického a domácího měření TK, seznámil posluchače prof. MUDr. Jiří Widimský, CSc., z Centra pro výzkum, diagnostiku a léčbu arteriální hypertenze III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze. Jak připomněl, způsobů monitorace TK je dnes mnoho, tlak lze měřit v ordinaci, provádět domácí měření, automatické měření v ordinaci bez přítomnosti zdravotníka nebo 24hodinové monitorování TK. Navíc se stále častěji objevují i nové přístupy založené především na bezmanžetovém měření TK.

Definice hypertenze vychází z klinického měření, na což se někdy zapomíná. Zatímco hodnoty měřené v ordinaci jsou stanoveny na 140/90 mm Hg a více při nejméně dvou nezávislých návštěvách u lékaře, při domácím měření hovoříme o arteriální hypertenzi již při opakovaných hodnotách 135/85 mm Hg a více.

Specifika měření TK v ordinaci

Čísla naznačují, že hypertenzí bílého pláště trpí 15–25 procent osob a maskovanou hypertenzí 10–20 procent osob v hypertenzních ambulancích. Jak tedy přistupovat k pacientům, kde registrujeme rozdílný TK? Podle prof. Widimského je potřeba dodržovat několik základních kroků, na něž se někdy zapomíná:

• Při vstupním vyšetření měřit TK na obou pažích – některé moderní tlakoměry umožňují simultánní měření TK na obou horních končetinách.
• V případě detekce rozdílu nad 10 mm Hg provést kontrolní měření.
• Pro měření vždy používat paži s vyšším TK.
• Při rozdílech vyšších než 20 mm Hg je potřeba podrobné vyšetření.
• U starších osob, u léčených osob s příznaky posturální hypotenze (časté u Parkinsonovy choroby, demencí, diabetu) měřit TK po postavení za 1 minutu a za 3 minuty pro detekci ortostatické hypotenze (pokles STK alespoň o 20 mm Hg ve tříminutové poloze vestoje).
• Sledovat i variabilitu TK. V tomto kontextu rozlišujeme krátkodobou variabilitu (v průběhu 24 hodin), střednědobou a dlouhodobou (mezi jednotlivými návštěvami u lékaře). Prognostický význam variability TK není zatím zcela jasný a řada studií na toto téma probíhá.

V současné době je na trhu přes 4 000 tlakoměrů, jen osm procent z nich je ale validovaných. Dostupné jsou již tlakoměry, které umožňují i další funkce, např. měření centrálního TK, detekci fibrilace síní atd. Data o validaci používaného tlakoměru lze nalézt na mezinárodních stránkách ESH www.stridebp.org. Důležitá je i správná volba manžety. Zatímco elektronické tlakoměry mají většinou své vlastní, které nelze použít pro jiné typy, u manuálních přístrojů by délka nafukovacího vaku měla být 75–100 procent střední části obvodu paže a šířka 37–50 procent obvodu paže.

Pro správné měření klinického TK a diagnostiku hypertenze je důležité:

• dodržování adekvátní polohy, kdy je manžeta v úrovni srdce, nejsou překřížené dolní končetiny a jsou podepřená záda
• při návštěvě ordinace měřit TK třikrát v minutových intervalech, brát průměr z druhého a třetího měření!
• TK měřit během dvou až tří návštěv v odstupu jednoho až čtyř týdnů (dle výše TK a celkového KV rizika)
• u pacienta s těžkou hypertenzí (180/110 mm Hg a více) a subklinickým orgánovým poškozením a/nebo KV komplikacemi diagnostikujeme arteriální hypertenzi již na základě první návštěvy
• u většiny pacientů potvrzujeme hypertenzi pomocí domácího měření nebo 24hodinového monitorování

Bohužel i v ordinacích se při tak rutinní práci, jakou je kontrola TK, stále setkáváme s řadou chyb. K těm nejčastějším patří:

• TK se neměří vůbec
• měří se pouze jednou, a ne třikrát a nevypočítává se průměr
• měření se provádí hned po vstupu pacienta do ordinace, ne po pěti až deseti minutách zklidnění
• paže není podložena
• manžeta není v úrovni srdce

Možností je i automatické měření TK bez zdravotníka, které by mělo proběhnout třikrát po sobě v samostatné místnosti. Tento přístup redukuje, ale ne zcela eliminuje hypertenzi bílého pláště, nelze však zcela vyloučit maskovanou hypertenzi. Hraniční hodnoty jsou zde 135/85 mm Hg a více, což odpovídá domácímu měření. Obecně je automatické měření TK v ordinaci omezeně dostupné kvůli jeho prostorovým a časovým nárokům.

Domácí měření TK

Domácí měření TK má řadu výhod. Díky relativně nízké ceně umožňuje měřit TK v přirozeném prostředí. Jde o preferovanou metodu pro dlouhodobé monitorování léčených pacientů, která úspěšně detekuje hypertenzi bílého pláště i maskovanou hypertenzi, kontrolovanou rezistentní hypertenzi, variabilitu TK nebo excesivní vzestupy TK při vzniku subjektivních potíží. Jak prof. Widimský připomněl, má však i četné limitace. Může vést k častým změnám antihypertenzní léčby, u někoho může indukovat úzkost, rizikem je nepřesnost záznamů, nedostatečný trénink, nepřesné to­no­met­ry, chybná měření či absence nočních hodnot. Navíc ve valné většině případů nejsou dodržovány zásady správného měření TK (shodné s měřením v ordinaci).

Domácí měření TK je indikováno u neléčených osob k potvrzení diagnózy hypertenze, hypertenze bílého pláště, maskované HT. U léčených hypertoniků je vhodné u všech s výjimkou úzkostných osob nebo jedinců s limitovanou spoluprací. Vhodné je při titraci léčby a pro zlepšení adherence. Mělo by probíhat vždy sedm dní, nejméně tři dny před návštěvou lékaře, vždy ráno a večer dvakrát s minutovým intervalem, před užitím antihypertenzní léčby a před jídlem. Průměr hodnot nad 135/85 mm Hg po vynechání prvního dne měření znamená hypertenzi. Nicméně cílové hodnoty TK při domácím měření jsou stále předmětem debat.

Samostatnou kapitolou je měření TK u fibrilace síní (FS), které je nesnadné např. kvůli zvýšené variabilitě srdeční frekvence. Nově se doporučuje preferovat automatické tonometry, většina jich je však validována jen na měření TK u sinusového rytmu, nikoli u fibrilace síní. TK by měl být měřen třikrát po sobě, je nutné používat tlakoměry se zabudovaným algoritmem detekce FS. Při nevyrovnané srdeční frekvenci je ale měření nepřesné.

„Měření TK je pro klinickou praxi důležité a měli bychom je provádět při každé návštěvě lékaře. Používat bychom měli jen validované tlakoměry a vždy se řídit www.stridebp.org. Potřeba je dodržovat technické podmínky dle doporučení a častěji zvažovat domácí měření a 24hodinové monitorování TK, protože klinický i domácí TK se vzájemně velmi dobře doplňují,“ zdůraznil prof. Widimský.

AMTK a jeho interpretace

Na problematiku 24hodinového ambulantního monitorování TK se zaměřil doc. MUDr. Ondřej Petrák, Ph.D., Centrum pro výzkum, diagnostiku a léčbu arteriální hypertenze, III. interní klinika 1. LF UK a VFN v Praze. Jak uvedl, k indikaci AMTK přistupujeme především u nově zjištěné HT, při zvýšené variabilitě TK, diskrepanci tlaku v domácím prostředí a ordinaci, při rezistenci hypertenze k léčbě, podezření na epizody hypotenze a zvýšený TK v těhotenství. Pokud vyšetřujeme jednoznačně anxiózního pacienta, není tato metoda pro něj vhodná a interpretace bude obtížná. Používány jsou neinvazivní tlakové monitory. Často však dochází k chybnému nastavení jednotlivých měření TK. Podle doporučení se má TK měřit ve dne po 20 minutách, v noci po 30 minutách, přičemž jedno měření by mělo trvat cca 30 sekund, během nichž by měl mít pacient paži v klidu.

Význam tohoto monitorování spočívá v odhalení hypertenze bílého pláště nebo maskované hypertenze. Právě přítomnost maskované hypertenze má stejně vysoké kardiovaskulární riziko jako dlouhodobě nedostatečně kontrolovaná arteriální hypertenze. Prahové hodnoty AMTK jsou v průměru za 24 hodin 130/80 mm Hg. Jak doc. Petrák zdůraznil, při hodnocení záznamů je důležitý noční pokles TK, který má normálně být o 10–19 procent. V tomto ohledu lze pacienty rozdělit do čtyř skupin, s normálním poklesem, s extrémním (až 20 %) nebo minimálním poklesem (1–9 %). Další možností je naopak reverzní dip­per, nebezpečný např. pro zvýšené riziko krvácivé CMP.

„Diurnální variabilita je nezávislým rizikovým faktorem kardiovaskulární či cerebrovaskulární příhody. Důležité je vždy vědět, zda pacient s přístrojem spal, zda ho budil atd. Všímáme si i ranního vzestupu TK, který je také významným KV rizikovým faktorem,“ popisuje doc. Petrák s tím, že důležitým rysem monitorace je sledování epizod hypotenze nebo paroxysmální hypertenze. Zásadní je také správný popis AMTK i to, aby pacient zaznamenával veškerou denní aktivitu, včetně všech denních siest, aby nedocházelo ke špatné interpretaci záznamu.

„Správný popis křivky musí obsahovat informace o počtu skutečných měření, kompletní užitou léčbu, včetně času podání, průměrné denní, noční a 24hodinové hodnoty, okomentování diurnální variability, komentář případné variability TK ve dne a v noci a srovnání nálezů na křivce s pacientovým deníkem. Součástí by mělo být také doporučení,“ uvedl doc. Petrák.

Bezmanžetové měření TK

Měření TK pomocí hodinek nebo mobilního telefonu nabývá u pacientů na oblibě. Na to, do jaké míry lze hodnotám TK takto získaným věřit, se zaměřila doc. MUDr. Jitka Mlíková Seidlerová, Ph.D., II. interní klinika LF UK a FN Plzeň. Bouřlivý vývoj v této oblasti dokumentuje extrémní nárůst patentů, které byly publikovány. Jestliže v roce 2000 to byla nula patentů, v roce 2017 jich bylo již přes 70.

Jak doc. Mlíková Seidlerová vysvětlila, používá se řada metod, které se používají izolovaně nebo v kombinaci. Nejčastěji je to reflektanční pulsní oxymetrie, radiofrekvenční senzory, pulse tranzit time nebo oscilometrie. Problémem ale je, že naprostá většina těchto výrobků nebo aplikací za sebou nemá validační studie. Podle posledního doporučení ESH má být validační studie provedena minimálně na 85 osobách, které mají mít TK v oblasti hypotenze, normálního TK i hypertenze, a zároveň by zde mělo být zastoupeno i dostatečně široké věkové spektrum. Z prezentovaných dat je zřejmé, že některé výrobky validovány vůbec nebyly a jsou určeny pouze pro rekreační využití, a proto hodnoty těchto měření musíme brát jen velmi orientačně.

Metodou, která je přechodem mezi bezmanžetovým a manžetovým měřením TK, je oscilometrická metoda používaná u hodinek, kde je manžeta zabudována do pásku hodinek. I zde ale chybějí validační studie. Výhodou obdobných výrobků může být, že data jsou automaticky přenášena do mobilních telefonů, a to nejen daného pacienta, ale i třeba rodiny atd. Další produkt, např. brýle, kde jsou reflektační pulsní oxy­met­ry zabudovány před a za uchem a na kořeni nosu, mají sice celkem přesná data, ale ukazují systémovou chybu. Vyvinuta již byla i „šála“ určená primárně pro monitoraci vitálních funkcí, která kromě EKG zaznamenává tělesnou teplotu, saturaci hemoglobinu kyslíkem a TK, ta má však přesnostní data jen u 20 osob. Další možností je např. zabudování senzorů do funkčního prádla. Novinkou je aplikace ve smartphonu, která na základě natočení 30sekundového self videa obličeje a za pomoci transdermálního optického zobrazení vytvoří mapu prokrvení obličeje, z níž lze následně odhadnout hodnotu TK. Krevní tlak lze stanovit i pomocí analýzy jednosvodového EKG, jde o metodu, která je nyní hojně zkoumána a od níž se mnohé očekává.

Nejčastěji se nicméně setkáváme s tím, že pacienti si měří tlak pomocí chytrých telefonů. I zde je validovaných dat jen málo. Asi jedinou aplikací, která splňuje validační kritéria, je smartphonová aplikace OptiBP, kde bylo do analýzy zařazeno 91 osob a splnila kritéria validační studie podle protokolu ESH.

„Přestože jde o metody velmi líbivé a bylo by dobře, kdybychom měli k dispozici jednoduché měření TK, hlavně u pacientů, u nichž je problém změřit TK za pomoci manžety, v současné době kromě jediné studie nemáme data o tom, že tyto metody jsou dostatečně přesné. Proto je potřeba brát takto naměřené hodnoty jen jako orientační a pacienty upozorňovat, že na základě těchto měření nelze stanovit diagnózu hypertenze nebo hypotenze a není možné dle takto naměřených hodnot upravovat léčbu,“ shrnula doc. Mlíková Seidlerová.

Jak rychle dosáhnout kontroly TK

Data studie MONICA, která v ČR probíhá již od 80. let, ukazují postupný nárůst dobré kontroly hypertenze. V dnešní době má dobře kontrolovanou hypertenzi na 37 procent hypertoniček a 30 procent hypertoniků, v čemž se řadíme mezi nejvyspělejší země světa. Nicméně, jak uvedl prof. MUDr. Jan Filipovský, CSc., přednosta II. interní kliniky LF UK a FN Plzeň, stále je zde potenciál ke zlepšování a snahou by mělo být i nadále kontrolu hypertenze zdokonalovat.

O tom, že léčba hypertenze funguje, svědčí např. metaanalýza velkých studií léčby hypertenze (Ethehead et al., Lancet 2016), která ukázala, že v horizontu čtyř až pěti let redukce o každých 10 mm Hg STK nebo 5 mm Hg DTK sníží KV komplikace, především srdeční selhání, CMP, ale i celkovou mortalitu, o 10–15 procent.

Důvodů, proč je v praxi kompenzace nedostatečná, je podle prof. Filipovského celá řada. Chyby jsou na straně lékaře, kde dochází k chybnému měření TK, nedostatečné pozornosti této problematice, netečnosti, neznalosti problematiky nebo nevhodně zvolené léčbě. Samozřejmě je také řada nemocných, kteří si neuvědomují význam hypertenze, léčbě nedůvěřují, je na ně příliš složitá nebo je odradí případné NÚ.

Jak prof. Filipovský zdůraznil, zlatým standardem stále zůstává auskultační měření a každý lékař by měl být schopen přesně měřit TK. I když ESH považuje domácí měření TK za nejlepší metodu dlouhodobého sledování nemocného, zdaleka ne všichni hypertonici jsou pro toto měření vhodní. Nutná je proto kombinace s měřením TK v ordinaci.

Jak ukazují data z populační studie PAMELA, která zahrnovala jak měření TK v ordinaci, tak 24hodinový monitoring v domácím prostředí, KV i celková mortalita narůstají s TK. Nejnižší jsou v případě, budou‑li všechna tři měření normální, k nejvyššímu růstu dochází, jsou‑li všechna tři měření patologická. Naměřené hodnoty tedy mají určitý aditivní účinek na prognózu nemocného.

„Měříme‑li TK dostatečně přesně, je potřeba vědět, na jaký cílový tlak jej bude potřeba snížit. Zde se česká doporučení vesměs shodují s evropskými. Prvním cílem je dosažení tlaku pod 140/90 mm Hg, u vysokorizikových jedinců by tlak měl být kolem 130/80 mm Hg. Existuje řada mezinárodních i národních doporučení vycházejících ze stejných dat, ale jejich interpretace se často liší. Jde o složitou problematiku, protože univerzální cílový TK se v podstatě nedá určit,“ uvedl prof. Filipovský s tím, že podstatné je, jak nemocný dosažený TK snáší, a tím je potřeba se při léčbě řídit.

Oproti českým doporučením rozdělují evropská doporučení cílový TK podle věku. Do 65 let věku doporučují nemocným STK 120–129 mm Hg s tím, že prvním krokem je snížit STK pod 140. U starších osob je doporučeno rozmezí STK 130–139 mm Hg, přičemž všichni mají mít DTK pod 80 mm Hg. Dosažení cílového TK je nejdůležitější právě u vysokorizikových hypertoniků. Např. data studie ONTARGET u nemocných ve vysokém KV riziku, bez ohledu na to, jakou měli léčbu, ukázala, že pokud jde o výskyt KV chorob (fatálních i nefatálních), nejlepších výsledků bylo dosahováno při STK od 120 do 140 mm Hg.

Léčba k cílovému TK

Podle doporučení ESH je důležité správné zahájení léčby, které nově u všech nemocných spočívá v dvojkombinaci léků v nízké dávce. Výjimkou jsou jen nejlehčí hypertonici s STK 140–149 mm Hg nebo staří křehcí pacienti, kde lze zahájit monoterapií.

Kombinací, kterou je doporučeno léčbu zahajovat, je duální kombinace ACEI s blokátorem kalciových kanálů nebo s diuretikem. Velkou výhodou je podávání léků ve fixní kombinaci, kdy dochází ke zlepšení adherence k léčbě. Prezentovaná analýza např. potvrdila, že adherence při fixní kombinaci oproti volnému podávání dvou léků je o 21 procent lepší. Navíc u fixní kombinace je lepší také perzistence.

Dle prof. Filipovského je důležité dosáhnout kompenzace TK co nejrychleji. Podle doporučení u hypertenze 2. a 3. stupně by měl být TK pod kontrolou v prvních třech měsících. Pokud jde o rychlost dosažení cílového TK, studií je zatím málo, nicméně např. data kanadského registru, kde byl ke kontrolám s fixní kombinací přiřazen stejný počet kontrol s postupným navyšováním léčby, ukázala, že kontrola hypertenze v šesti měsících byla horší při postupném navyšování léčby a výsledek se odrazil i v prognóze pacientů.

I když máme zatím jen data pro šestiměsíční kontrolu, i české guidelines doporučují kontrolu do tří měsíců, což je podle prof. Filipovského ambiciózní cíl, kterého se zřejmě nepodaří dosáhnout u všech nemocných, protože je potřeba brát v úvahu snášenlivost léčby, psychologické faktory atd. „Nicméně se zahájením léčby nesmíme váhat a zásadní pro dobrou prognózu pacienta je dlouhodobé udržení kontroly TK. Dobrý TK u 100 procent návštěv je těžko dosažitelný, ale již u 75 procent znamená úspěch. V kontrole hypertenze máme jistě potenciál ke zlepšování. Měření TK je velmi důležité, stejně jako kalibrace přístrojů, která má proběhnout každé dva roky. Vše je založeno na dobré komunikaci s nemocným, jako u všech chronických onemocnění. Léčbu je doporučeno zahajovat dvojkombinací a cílový STK by měl být 130 mm Hg a u mladších jedinců ještě nižší. Důležité je rychlé dosažení cílového TK a jeho dlouhodobé udržení,“ uzavřel prof. Filipovský.