Přeskočit na obsah

Moderní léčba migrény se nedostává ke všem včas

Bez názvu
MUDr. Tomáš Nežádal, Ph.D. Foto Jiří Koťátko

Migréna je jednou z diagnóz, které mají na svědomí nejvíce let ztracených nemocí. Cílená léčba protilátkami proti CGRP je účinná a v České republice převážně hrazená, ale mohla by pomoci i více pacientům než dnes. Pacienti se k ní totiž dosud dostávají komplikovaně a se zbytečnými průtahy.

Podle výzkumu je prevalence migrény v populaci zhruba 12 procent, což by v České republice odpovídalo odhadu 1,7 milionu obyvatel s migrénou. Prevalence přitom roste. Migréna nejčastěji postihuje pacienty mezi 35. a 40. rokem věku. Podle Global Burden of Disease Study migréna jednoznačně patří mezi nejvíce invalidizující onemocnění, byla druhou nejvíce invalidizující diagnózou v roce 2019.

Takto shrnul základní fakta o migréně MUDr. Tomáš Nežádal, Ph.D., předseda Czech Headache Society, Sekce pro diagnostiku a léčbu bolesti hlavy České neurologické společnosti ČLS JEP, na kulatém stole Překážky v cestě pacienta s migrénou zdravotním systémem ČR, který se konal v červnu v prostorách Poslanecké sněmovny Parlamentu ČR.

„Je to relativně velký problém. V České republice může znamenat 81 000 let prožitých s invaliditou. Chronickou migrénu, kdy člověk trpí bolestmi více než 15 dní v měsíci, má 1,4 až 2,2 procenta populace, v České republice tedy více než 100 000 lidí,“ zdůraznil MUDr. Nežádal. Přitom inovativní profylaktická léčba migrény je účinná, indikovaným pacientům přináší dlouhodobé snížení počtu dní s atakami migrény.

Akci uspořádala pacientská organizace Migréna‑help s podporou vydavatelství MEDICAL TRIBUNE CZ a záštitu nad ním převzal místopředseda Výboru pro zdravotnictví PSP ČR poslanec MUDr. Tom Philipp. Pacienti a pacientská organizace totiž v praxi vidí řadu zdržení a překážek, než se pacient dostane k léčbě, na kterou má nárok, zejména pokud se jedná o léčbu inovativní.

MZ může pomoci ukotvit správnou cestu pacienta

Václav Pláteník, MA, LL.M., náměstek ministra zdravotnictví prof. Vlastimila Válka, připomněl, že zdravotní pojišťovny nejsnáze hledají finance na inovace tehdy, když jsou provázeny úsporou přímo ve výdajích na zdravotní služby. „Musíme se zaměřit na možnosti, kde v systému ušetřit, aby v něm zbylo více peněz na léčbu. V našem systému je řada opatření, která můžeme udělat pro zvýšení efektivity,“ uvedl Pláteník. Smysl podle něj také má takzvaný horizon scanning, tedy expertní výhled, jaké nové přípravky – inovativní, nebo naopak levnější – je možné očekávat.

S čím podle něj může ministerstvo zdravotnictví pomoci, je management cesty pacienta. „Ministerstvo zdravotnictví založilo institut NIKEZ, který může dát závaznou trajektorii. To můžeme, ne sami, ale s odbornou společností, zpracovat,“ uvedl náměstek. „Je správné koncentrovat specializovanou léčbu a jen do center dávat některé druhy medikací. Setkali jsme se ale už v několika oborech s tím, že ne vždy jsou všichni správně motivováni tam pacienty odesílat. Někdy incentivy působí opačně,“ podotkl.

Registr ReMig ukazuje dobré výsledky léčby

Profylaktická farmakoterapie migrény je indikována u pacientů se čtyřmi a více dny v měsíci s migrénou, se středně těžkými až těžkými atakami nebo u méně těžkých atak s těžkými neurologickými příznaky, u pacientů s vysokým rizikem medication overuse headache (MOH), tedy bolesti hlavy z nadužívání léků, a u pacientů, u nichž je akutní léčba neúčinná nebo kontraindikována.

V první linii se jako profylaktická léčba v Česku podávají ve specifickém dávkování některá antiepileptika, betablokátory, antidepresiva, blokátory kalciových kanálů a další. Při selhání minimálně dvou profylaktických terapií první linie je u pacienta indikováno k nasazení nové, cílené profylaktické léčby protilátkami proti CGRP.

European Headache Federation v oficiálních guidelines od roku 2022 doporučuje protilátky proti CGRP už v první linii, hlavní výhodu proti dřívějším přípravkům vidí v mnohem lepším profilu nežádoucích účinků, díky němuž je pro pacienty snazší je dlouhodobě užívat.

Jedná se o čtyři již hrazené protilátky proti CGRP (eptinezumab, erenumab, fremanezumab a galcanezumab) a dosud nehrazený atogepant, který se podává ve formě tablet, působí na receptor CGRP a měl by mít úhradu ze zdravotního pojištění od 1. července letošního roku. Očekává se také, že další gepant přijde brzy do praxe, pokud získá úhradu z veřejného zdravotního pojištění.

Tuto novou cílenou léčbu podávají u nás výhradně centra pro diagnostiku a léčbu bolestí hlavy. Tři měsíce po jejím nasazení se zhodnotí stav pacienta a v léčbě pokračují jen ti, u kterých léčba zabírá a došlo k redukci dnů s migrénou o více než 50 procent ve srovnání s předchozím stavem.

Léčba je tedy určena pouze pacientům, u kterých pomůže alespoň o 50 procent. U většiny pacientů v českém registru ReMig přitom došlo po devíti měsících ke zlepšení počtu dní s migrénou o více než 75 procent a výsledky se u pacientů dál mírně zlepšují.

Zároveň pacienti na této léčbě zásadně omezují nadužívání akutní medikace (analgetika, nesteroidní antirevmatika, triptany), které jinak u pacientů často vede k MOH, jež u chronické migrény představuje až 70 procent bolestí hlavy. Snížil se také podíl pacientů, kteří udávají příznaky deprese. „Máme pět moderních terapií, úhrada páté by měla být od července 2024, Jejich efekt je velmi dobrý, nežádoucí účinky jsou relativně málo časté a relativně nezávažné,“ shrnul MUDr. Nežádal.

Podle studie z roku 2020 (Dolezil D, Markova J, Klimes J, et al. An Investigation into the Prevalence of Migraine and Its Prophylactic Treatment Patterns in the Czech Republic: An Observational Study. J Pain Res. 2020;13:2895–2906) je v Česku zhruba 23 000 lidí s migrénou, rezistentních na starší profylaktickou léčbu, u nichž by tedy byla hned indikována moderní léčba protilátkami proti CGRP, a celkem zhruba 100 000 lidí s léčenou chronickou migrénou (15 a více atak v měsíci). V českém registru pacientů s migrénou na biologické terapii ReMig je aktuálně léčeno biologickou léčbou 3 139 pacientů. Celkem může být v Česku odhadem 5 000 pacientů s migrénou na biologické léčbě, uvedl MUDr. Nežádal. Ne všichni léčení pacienti jsou totiž v registru zapsáni.

Z uvedeného je zřejmé, že potenciál profylaktické léčby v Česku není naplno využit. Podle studie španělských autorů zveřejněné letos v únoru v Journal of Headache and Pain (Lazaro‑Hernandez C, Caronna E, Rosell‑Mirmi J, et al. Early and annual projected savings from anti‑CGRP monoclonal antibodies in migraine prevention: a cost‑benefit analysis in the working‑age population. J Headache Pain. 2024;25(1):21) má efektivní léčba migrény ekonomický přínos hlavně na nepřímých výdajích, tedy pro sociální systém a daňové příjmy. S migrénou je totiž spojena absence v zaměstnání i takzvaný prezentismus, kdy zaměstnanec sice chodí do práce, ale jeho výkonnost je velmi nízká.

„V dotazníku ztráty pracovní produktivity u pacientů v registru ReMig uvádělo na začátku léčby 11 procent pacientů absence v práci, to se po dvou letech léčby snížilo na dvě procenta. Častější je prezentismus, který se z 50 procent pacientů snížil po dvou letech léčby na necelých 15 procent. Podobně se zlepšila pracovní produktivita,“ řekl MUDr. Nežádal.

Překážky na cestě pacienta

Pacientská organizace Migréna‑help popsala ideální cestu pacienta s migrénou v současném zdravotnictví a překážky, se kterými se podle zkušeností v realitě pacienti setkávají. Vydala k tomu přehlednou infografiku, která je k dispozici na webových stránkách www.migrena‑help.cz. Překážky organizace zaznamenává na straně samotného pacienta, na straně praktického lékaře, ambulantního neurologa, na straně center i systému jako takového.

Na straně pacienta bývá problém, že vůbec nevyhledá odbornou pomoc, někdy proto, že se za své potíže stydí nebo nemá s lékaři dobré zkušenosti. „Je velmi častý problém, že jsou lidé s migrénou stigmatizovaní, sami si předsudky společnosti zvnitřní, a pak například získají dojem, že si za své potíže mohou sami, a tak nenavštíví lékaře, i když patnáct dní v měsíci leží v posteli s bolestmi,“ říká Mgr. Rýza Blažejovská, DiS., zakladatelka a předsedkyně organizace Migréna‑help. Další problém na straně pacienta vzniká, když nedodržuje léčbu. U konvenční profylaktické terapie to často souvisí s nežádoucími účinky. Dále pacienti mnohdy nadužívají léky proti bolesti a nevedou si migrenózní deník.

U praktických lékařů se podle Migréna‑help stává, že podceňují příznaky migrény, špatně ji diagnostikují, pacienta neodešlou k ambulantnímu neurologovi, nevarují pacienta před nad­uží­vá­ním akutní medikace nebo jej dostatečně needukují o potřebě poznání spouštěčů atak migrény a o nutnosti změny životního stylu.

K tomu poznamenal MUDr. Nežádal, že odborná společnost s praktickými lékaři jednala a poskytla jejich zástupcům doporučení. Doporučený postup s názvem Diagnostika a léčba bolesti hlavy v ordinaci praktického lékaře z roku 2023 je k dispozici na webu Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP.

Podle senátora MUDr. Romana Krause je role praktických lékařů ve správném a včasném směřování pacienta systémem zásadní. Podle něj by bylo vhodné zlepšit ekonomické motivace praktických lékařů. „Diskutujeme s ministerstvem zdravotnictví, aby se poměr mezi výkonovou složkou úhrad pro praktické lékaře a kapitační složkou změnil. Problém je, že praktických lékařů je málo,“ uvedl senátor.

Ambulance by měly vracet stabilní pacienty praktikům a včas posílat potřebné do center

I ambulantní neurologové někdy podle pacientské organizace udělají nesprávnou nebo opožděnou diagnostiku migrény, nevarují před nadužíváním akutní medikace nebo neindikují konvenční preventivní léčbu. Problém také vzniká, když pacienta včas neodešlou do centra pro diagnostiku a léčbu bolestí hlavy nebo jim pro centrum nezajistí souhrnnou zprávu s potřebnými informacemi. Další překážkou je podle Migréna‑help nedostatečná dostupnost neurologů v některých regionech a dlouhé čekací lhůty.

Jak uvedla MUDr. Renata Knorová z České průmyslové zdravotní pojišťovny, předsedkyně zdravotní sekce Svazu zdravotních pojišťoven, zdravotní pojišťovny chtějí s ambulantními specialisty napříč odbornostmi řešit, aby poskytovali část kapacity pro nové akutní pacienty a aby si naopak nedrželi stabilizované pacienty. To by mohlo čekací doby pro potřebné pacienty zkrátit.

Někteří ambulantní neurologové nesou nelibě, že je terapie protilátkami proti CGRP dostupná jen ve specializovaných centrech, doplnil MUDr. Nežádal. I to může hrát roli, když si některý specialista nechává svého pacienta s migrénou v péči déle.

Centra mají omezené kapacity a rozpočty

Čekací lhůty jsou podle Migréna‑help významnou překážkou na straně specializovaných center. Dále pak to, že některá centra nemají uzavřeny smlouvy se všemi zdravotními pojišťovnami, a nemají tak kapacity na všechny pacienty s indikované.

Centra pro diagnostiku a léčbu bolestí hlavy musejí splňovat například personální požadavky, podmínku návazné lůžkové péče, dostupnost laboratorních vyšetření a další kritéria. Certifikaci centrům uděluje sekce odborné neurologické společnosti. Centra poskytují diagnostiku a léčbu všech druhů dlouhodobých bolestí hlavy, nejen migrény. V souvislosti s příchodem protilátek proti CGRP se počet center rozšířil. Jejich dostupnost v republice ovšem není rovnoměrná. „Bohužel zůstávají kraje, kde máme problém s personálním zajištěním pracovišť. V některých krajích je jedno centrum na 130 000 obyvatel, jinde až na 400 000 obyvatel. V Libereckém kraji je jen jedno centrum,“ uvádí MUDr. Andrea Bártková, která působí v centrech pro diagnostiku a léčbu bolestí hlavy ve Fakultní nemocnici Olomouc a na klinice Neuro plus, s. r. o. V některých regionech tak mohou mít centra dlouhé čekací doby. „Nová centra, která vznikla na sklonku minulého roku a v letošním roce, mají potíže se získáváním smluv se zdravotními pojišťovnami. Stávajícím centrům se nedostává rozpočet a narůstá počet pacientů indikovaných k biologické léčbě na jejich waiting listech, často jen proto, že na jejich léčbu chybějí peníze,“ říká MUDr. Bártková.

Na straně systému vnímá Migréna‑help jako překážku přísné podmínky podávání protilátek proti CGRP, tedy až po selhání dvou klasických profylaktických terapií. Dále také potíže s přechodem z jedné léčby CGRP na jinou, pokud je důvodem neúčinnost. A také chybějící úhradu některých léčiv, zejména gepantů.

Pět let čekání na léčbu

Celkem tyto překážky znamenají, že pacienti dlouho čekají na diagnózu a pak i na léčbu. „Víme, že 43 procent pacientů navštívilo dva až tři specialisty a více než desetina pacientů s migrénou dokonce muselo navštívit více než čtyři specialisty, než jim je stanovena diagnóza. Čtvrtina tázaných pak čekala dva až pět let od stanovení diagnózy do nasazení první léčby a další čtvrtina pacientů čeká na nasazení první léčby více než pět let,“ citovala Blažejovská průzkumy, které pacientská organizace provedla.

„Jsou tisíce lidí, kteří to vzdali a trpí ve svých ložnicích s 20 záchvaty za měsíc a blistry volně prodejných léků,“ odhaduje Blažejovská na základě zkušeností pacientů. „Pravidelně mi volají lidé, kteří už odmítají jít k lékaři, protože se setkali s tím, že na ně například křičí, že si své potíže vymýšlejí, nebo si po letech nasazování preventivních preparátů připadají, cituji, jako pokusní králíci.“

Podle MUDr. Bártkové jsou ale takoví lidé spíše výjimkou. „Jsou lidé, kteří rezignovali, ale obecně jsou migrenici naopak hodně aktivní lidé, kteří si vyhledávají informace a hledají lékaře. Informovaný pacient je důležitý. Dříve se lidé hodně styděli, zvláště muži, ale v posledních letech se pro odstigmatizování migrény udělalo mnoho. Jak odborná, tak laická veřejnost je kontinuálně informována o příchodu účinné specifické terapie na český trh i podmínkách pro její nasazení,“ myslí si MUDr. Bártková.

Více než 15 procent respondentů průzkumu Migréna‑help ale má zkušenost s lhostejností a nepochopením ze strany lékařů, což zároveň značně zhoršuje i jejich léčbu migrény, dalších 36,1 procenta tázaných se s takovým chováním setkalo ve frekvenci „občas“. 32,1 procenta respondentů průzkumu někdy odkládalo vyhledání lékařské pomoci nebo se jí vyhýbalo, protože se za svoji migrénu dotyční styděli. 18,4 procenta tázaných uvedlo, že mají velké problémy s nalezením účinné léčby, protože často narážejí na odklady a nepochopení ze strany zdravotnického personálu. 48 procent čelí potížím ve frekvenci občas. Respondenti průzkumu také měli prostor popsat své konkrétní zkušenosti. Mezi nimi jedna pacientka líčí negativní zkušenosti z návštěv urgentního příjmu nemocnice v krajském městě při silné atace a dodává: „To se mi dělo opakovaně – proto teď v tichosti trpím doma, abych nikoho neobtěžovala.“

Že je cesta pacienta až k cílené léčbě protilátkami proti CGRP dlouhá, to potvrzují i data z registru ReMig. Aktuálně je pacientům v registru nejčastěji 40–49 let (38,1 % všech pacientů). Diagnóza migrény jim byla sdělena nejčastěji mezi 10 a 19 lety věku (50,1 %). Léčených pacientů od 20 do 29 a od 30 do 39 let je v registru relativně málo (8,4 %, resp. 15,4 %). „Zdá se, že diagnostika probíhá dobře, mezi deseti a devatenácti lety. To je také období, kdy se migréna nejčastěji projeví. Pak se ale čeká, než se pacient dostane k biologické léčbě,“ uvedl MUDr. Nežádal. Na druhou stranu je nutno uvést, že biologická terapie je dostupná teprve posledních pět let, je tedy oprávněný předpoklad, že se indikovaní nemocní k účinné léčbě mohou dostat dříve než v předchozích letech, kdy tato specifická varianta neexistovala, doplnila MUDr. Bártková. Dvaceti procentům pacientů v registru však byla diagnóza sdělena mezi 20 a 29 lety a dalším 18 procentům ještě později.

Podle poslance MUDr. Toma Philippa, jinak také předsedy správní rady Všeobecné zdravotní pojišťovny, by mohlo pomoci přednést argumenty ohledně nárůstu počtu pacientů indikovaných k léčbě migrény protilátkami proti CGRP odborníkům z Ústavu zdravotnických informací a statistiky, kteří každoročně připravují podklady pro výpočet nárůstu úhrad centrové péče v jednotlivých odbornostech pro vyhlášku o úhradách zdravotních služeb. „Centra byla navržena tak, aby byla extrémně drahá péče využívána racionálně. Při stanovení úhrad podle úhradové vyhlášky se pro konkrétní skupinu diagnóz vychází z odhadu počtu pacientů, očekávaného příchodu nových léků na trh a vývoje jejich cen. Když přicházejí biosimilární léky, a dochází tak ke zlevnění léčby, mohou rozpočty i klesnout. Je úkolem odborné společnosti a pacientských organizací komunikovat s ÚZIS a případně SÚKL, aby ověřily, zda jsou odhady počtu pacientů s migrénou, kteří potřebují centrovou léčbu, správné,“ poznamenal Philipp.

MUDr. Renata Knorová jako zástupkyně svazových zdravotních pojišťoven zdůraznila, že aktuálně je tlak na financování cítit ve zdravotnictví v mnoha oborech. „Každý veřejný solidární zdravotní systém bojuje s nedostatkem financí, i v ekonomicky silnějších zemích,“ podotkla MUDr. Knorová.

Pokud jde o bariéru, která může vzniknout na cestě pacienta od ambulantního specialisty do centra, není podle ní nutné, aby pacienti čekali na doporučení. „Žádný právní předpis neříká, že do centra specializované péče nemohu jít bez žádanky odborného lékaře. Mohou zkontaktovat centrum sami a centrum je může do péče přijmout,“ upozornila Knorová. Vzhledem k tomu, že léčba migrény protilátkami proti CGRP je dlouhodobá, pacientů na ní přibývá a bude přibývat. To vytváří ekonomický tlak. „Potřeba peněz bude narůstat, dokud se nesníží jednotková cena, tedy dokud nepřijdou významná biosimilars,“ očekává MUDr. Knorová.

MUDr. Bártková pak v diskusi při kulatém stole vyzvala zdravotní pojišťovny k těsnější spolupráci s centry, stanovení jednotných pravidel pro jejich kontrolu ze strany zdravotních pojišťoven a nabídla možnost edukace revizních lékařů v problematice bolestí hlavy. MUDr. Knorová vyjádřila ochotu k jednání o konkrétních otázkách.

Při kulatém stole byla diskutována také situace pacientů, kteří mají s konkrétním přípravkem ze skupiny protilátek proti CGRP nějaký problém – buď pozorují nežádoucí účinky, nebo nedostatečnou účinnost. Pokud má cílená léčba dobrý efekt, ale nežádoucí účinky, lze ji aktuálně změnit na jinou protilátku proti CGRP s úhradou pojišťovny bez nutnosti žádat revizního lékaře zdravotní pojišťovny o schválení. Pokud není po třech měsících žádoucí efekt, je pro nasazení jiné protilátky proti CGRP s jiným mechanismem účinku zatím nedostatečná evidence, podle doporučení CzHS „může dojít“ ke zlepšení. V takovém případě změna léčby z jedné protilátky na jinou s úhradou pojišťovny vyžaduje schválení revizním lékařem.

„Setkáváme se zkušenostmi pacientů, kterým biologická léčba nefunguje, ale berou ji dál, protože jim lékař řekl, že ji není možné vyměnit za jinou. Doufají, že jim třeba později zabere, protože už nevidí žádné jiné světlo na konci tunelu. Do migrenózního deníku potom zapisují méně záchvatů, než reálně mají. To je zcela iracionální,“ uvedla Mgr. Blažejovská.

MUDr. Ivana Vacková, členka Komise revizních lékařů Svazu zdravotních pojišťoven ČR, uvedla, že v rámci svazových pojišťoven, pokud je dobře odůvodněná žádanka, změna jedné cílené léčby za druhou bývá schválena. Někteří lékaři v centrech podle poznatků organizace Migréna‑help pacienty informují jinak, tedy že při nedostatečném efektu prvních protilátek proti CGRP už žádná jiná možnost léčby není.

Obě zástupkyně pojišťoven v diskusi nadnesly možnost odborného semináře pro revizní lékaře o moderní léčbě migrény. Vzniká také výzva k akci, kterou budou moci podpořit organizace i jednotlivci z různých zainteresovaných skupin a která bude k podepsání na webu www.migrena‑help.cz.

Doporučené

Aireen se naučila poznat VPMD 

17. 7. 2024

Český startup Aireen si připsal významný úspěch. Z digitálních snímků sítnice umí poznat druhou diagnózu, věkem podmíněnou makulární degeneraci. Má…