Monitorace srdečního rytmu po kryptogenní CMP – čím déle, tím lépe

Pacientům po cévní mozkové příhodě nebo tranzitorní ischemické atace byl v červenci věnován jeden z pravidelných webinářů České kardiologické společnosti. Cílem bylo diskutovat o tom, proč a kdy by u takto nemocných měl být sledován srdeční rytmus a jaké moderní technologie jsou v současnosti k dispozici. Zdá se, že implantabilní srdeční monitory, které poskytují nejdelší možnou dobu monitorace, tudíž i nejvyšší šanci na záchyt fibrilace síní či jiné arytmie, nacházejí uplatnění právě při objasnění původu kryptogenního ischemického iktu, ale i v dalších indikacích.

Na úvod se významem monitorace srdečního rytmu po prodělané cévní mozkové příhodě (CMP) zabýval doc. MUDr. Aleš Tomek, Ph.D., primář Neurologické kliniky 2. LF UK a FN v Motole, Praha. „Co se týká iktů a srdečního rytmu, jednoznačně platí, že arytmologie a cévní neurologie jdou ruku v ruce,“ konstatoval s tím, že fibrilace síní (FS) se u pacientů s CMP stává s narůstajícím věkem de facto ubikvitérní a její incidence se v nejvyšších věkových kategoriích pohybuje až okolo 60 procent.

Když je etiologie iktu neznámá

Ischemická CMP vzniká zhruba ze třetiny na kardioembolickém podkladě (s prokázanou FS), čtvrtinu zaujímají nemoci malých tepen, cca pětinu ateroskleróza velkých tepen a 20–35 procent pak tvoří příčiny kryptogenní, resp. neurčené, přičemž asi v polovině případů se jedná o podskupinu embolického iktu z neurčeného zdroje (embolic stroke of undetermined source, ESUS). Pokud jde o CMP neznámé etiologie, podle klasifikace SSS‑TOAST platí, že příčina je kryptogenní embolická nebo kryptogenní jiná nebo že nebylo provedeno kompletní vyšetření původu iktu nebo že současně existuje více příčin iktu. „Jedním z nejčastějších důvodů rozvoje kryptogenní CMP je zřejmě paroxysmální FS, která pouze nebyla před příhodou nebo během ní u daného pacienta známa. Zároveň se ukazuje, že čím déle jedince po prodělané příhodě monitorujeme, tím častěji arytmii zachytíme,“ komentoval doc. Tomek a zmínil se přitom o studiích CRYSTAL‑AF (Sanna et al., NEJM 2014) a EMBRACE (Gladstone et al., Stroke 2015).

Jak dále připomněl, s příchodem nových perorálních antikoagulancií byla vyslovena hypotéza, že by z terapie těmito přípravky mohli profitovat také pacienti s ischemickou CMP neurčené etiologie. V této souvislosti byl v roce 2014 navržen koncept ESUS (Hart et al., Lancet Neurology 2014), který byl definován jako nelakunární mozkový iktus bez významné proximální arteriální stenózy a bez významného zdroje kardioembolizace, indikovaný k antikoagulační léčbě. Studie NAVIGATE ESUS s rivaroxabanem (Hart et al., NEJM 2018) a RE‑SPECT ESUS s dabigatranem (Diener et al., NEJM 2019) bohužel u takto nemocných neprokázaly statisticky významný rozdíl v účinnosti, tedy v zabránění rekurenci CMP, oproti kyselině acetylsalicylové. Při podávání rivaroxabanu byly navíc častěji zaznamenány velké krvácivé komplikace.

Na základě subanalýz dokončených studií a dalších příbuzných dat mohou být podle doc. Tomka důvody pro vznik ESUS následující – u mladších pacientů (< 50–60 let) je to zejména paradoxní embolizace, ev. foramen ovale patens (PFO) či jiné vzácnější neaterosklerotické příčiny; u starších pacientů paroxysmální FS, ateroskleróza aorty či velkých tepen, dysfunkce levé komory, srdeční selhání či jiné kardiogenní zdroje; poměrně velkou skupinu pak tvoří onkologičtí pacienti, u kterých se může iktus rozvinout v důsledku nádorového onemocnění a mnohdy může být jeho prvním příznakem. „Ukázalo se tak, že z velké části byla definice konceptu ESUS špatná, a nyní dochází k jejímu přehodnocení,“ poznamenal přednášející s odkazem na recentní článek Alberse et al., zveřejněný v srpnovém vydání Stroke 2021, a dodal, že mj. roste zájem neurologů o dlouhodobé monitorování srdečního rytmu u pacientů, kteří odpovídají současné definici ESUS, a také o identifikaci specifičtějších kritérií či biomarkerů, jež by pomohly selektovat nemocné s ESUS ve vyšším riziku okultní FS. Ti by pak mohli skutečně benefitovat z antikoagulační léčby.

Koncept ESUS v roce 2021?

S ohledem na monitorování srdečního rytmu po CMP doc. Tomek mj. upozornil, že před propuštěním z nemocnice či iktového centra splňuje asi 60 procent nemocných kategorii neurčené etiologie, což s sebou přináší i další aspekty související s jejich následným managementem v ambulantní praxi. „Délka EKG monitorace se v průběhu času v mezinárodních doporučeních vyvíjela a byla stanovena víceméně náhodně, od 24 hodin až po 30 dnů,“ uvedl přednášející. Stanovisko Cerebrovaskulární sekce České neurologické společnosti ČLS JEP uvádí 30 dnů a doporučuje dlouhodobý holterovský EKG monitoring u pacientů s kryptogenní ischemickou CMP nebo ESUS, zejména v přítomnosti klinických a radiologických charakteristik svědčících pro embolizační podklad iktu, nebo u jedinců s laboratorními či echokardiografickými známkami sdruženými s existencí FS nebo na základě negativního výsledku 24hodinového EKG monitoringu či telemetrie během hospitalizace (Šaňák et al., ČSNN 2018). „Naším cílem by mělo být, abychom co nejvíce pacientů, u nichž etiologii CMP neznáme, dostali na monitoraci – a pak už je samozřejmě na zvážení kardiologů, jakým typem přístroje, jak dlouho a jak získaná data vyhodnotí,“ dodal doc. Tomek.

Na závěr pak naznačil, že ESUS je problematikou, která se dynamicky rozvíjí, a v současnosti by se tento koncept mohl dělit do šesti různých podjednotek – ESUS s kardiopatií (FS), s nevýznamnou stenózou velkých tepen, s významnou aortální aterosklerózou, s protrombotickým stavem při onkologickém onemocnění, v přítomnosti PFO, nebo čistý ESUS, který je však pravděpodobně jen málo vyšetřený. „Rozhodně je jasné, že pacienti s ESUS by měli být indikováni k dlouhodobému sledování srdečního rytmu. Neměli bychom ale zapomínat ani na zhodnocení jiných příčin než pouze FS, jako jsou nevýznamné stenózy mozkových tepen, onkologická onemocnění nebo PFO u jedinců do 60. roku věku,“ uzavřel doc. Tomek.

Od Holtera po nejmodernější technologie

„Osobně jsem velmi rád, že v posledních letech se spolupráce obou oborů, neurologie a kardiologie, zintenzivnila a že si vyměňují data i zkušenosti. Fibrilace či flutter síní je diagnóza, jejíž výskyt v ČR neustále stoupá, incidence se pohybuje mezi 54 000–59 000 případy a prevalence roste meziročně o pět až osm procent. Loni již byla překonána hranice 500 000 pacientů s touto poruchou srdečního rytmu – a to je nepochybně kohorta, ze které se budou rekrutovat také nemocní s CMP,“ konstatoval v dalším vystoupení místopředseda České kardiologické společnosti prof. MUDr. Miloš Táborský, CSc., MBA, přednosta I. interní kliniky – kardiologické LF UP a FN Olomouc, který se věnoval zejména představení nových technologií pro monitoraci srdečního rytmu. Zdůraznil přitom, že dlouhodobé sledování jedinců po prodělané kryptogenní ischemické CMP, ESUS či tranzitorní ischemické atace (TIA) je důležitou a nedílnou součástí péče o tyto nemocné.

Připomněl, že historicky první přenosné monitorovací zařízení pro záznam EKG sestrojil roku 1947 Norman Holter. Skládalo se z robustního radiového vysílače EKG a dvou baterií o hmotnosti 38 kg. „Na počátku 50. let navštívil Holterovu laboratoř tehdejší významný americký kardiolog Paul Dudley White, který byl jeho prací nadšen a pronesl, že jeho vynález prodlouží miliony životů. A měl pravdu,“ komentoval prof. Táborský. Z hlediska profesionální monitorace EKG, která představuje jednu ze základních vyšetřovacích metod pro detekci FS, je podle něj v současnosti trendem dlouhodobé sledování pacientů, lékařská interpretace výsledků a snaha o časný management nemocného, pokud je zachycena arytmie. „Potýkat se však musíme s tím, že na trhu se objevuje stále více komerčních zařízení, která jsou určena pro každodenní použití. Poskytují ale pouze orientační hodnocení výsledků, jež mohou být zavádějící, a často nutí pacienta, aby kontaktoval lékaře,“ upozornil přednášející. Dodal rovněž, že European Society of Cardiology ve svých doporučeních z roku 2020 (Hindricks et al., European Heart Journal 2020) jasně dokumentuje, že aktuálně existují nesčetné možnosti detekce FS – od klasických měření EKG přes využitích chytrých hodinek, náramků nebo telefonů až po speciální technologie, jako jsou implantabilní monitory srdečního rytmu (ILR) nebo jednorázové nalepovací monitorovací systémy, tzv. patche, pro dvoutýdenní záznam a analýzu EKG.

Jak uvedl prof. Táborský, v českém prostředí je už několik let etablován systém MDT EKG monitorace. „Každý pacient po CMP je co nejdříve po příhodě monitorován po dobu pěti až šesti týdnů, nálezy jsou profesionálně popsány a jsou k dispozici ošetřujícímu neurologovi či kardiologovi,“ poznamenal s tím, že záchyt arytmií, dominantně FS, je v časné fázi po CMP/TIA poměrně vysoký, konkrétně u 13–17 procent sledovaných jedinců. „Uvedený systém je dobrý a funkční, měl by se ale dále rozvíjet a ještě více využívat moderních technologií,“ dodal přednášející. Naopak novinkou, která přichází na tuzemský trh, je monitorovací systém Kardia, jenž disponuje pacientským modulem se záznamem 6svodového EKG, přičemž výsledky jsou dostupné online. Výhodou tohoto řešení je podle prof. Táborského fakt, že je americkým FDA uznán jako technologie primárně určená pro detekci FS.

Podkožní monitory vysoce efektivní v záchytu FS

„Osobně se domnívám, že výrazný problém představují subklinické formy FS, s čímž souvisí otázka délky monitoringu pacientů. Již jsme slyšeli starou známou pravdu, že čím déle monitorujeme, tím více arytmií zachytíme. Z tohoto pohledu jsou zcela určitě výhodné implantabilní srdeční monitory,“ konstatoval přednášející. V této souvislosti upozornil na dvě recentně publikované randomizované klinické studie ze Spojených států a z Kanady, které analyzovaly význam ILR u nemocných po ischemické CMP/TIA a jež potvrdily, že podkožní monitory jsou statisticky významně efektivnější v detekci arytmií, především FS, oproti klasické monitoraci EKG. První studie, STROKE‑AF (Bernstein et al., JAMA 2021), navíc ukázala, že při využití ILR nebyl rozdíl v odhalení arytmie v závislosti na tom, zda byly při iktu postiženy velké či drobné cévy. Druhá studie, PER DIEM (Buck et al., JAMA 2021), zase prokázala, že zhruba již od dvacátého dne sledování detekuje ILR podstatně více FS než 30denní standardní monitorace. „Myslím si, že pokud prodloužíme dobu sledování za úroveň jednoho roku, ideálně na dva až tři roky, bude diagnostika arytmií pomocí podkožních monitorů velice dobrá. Nezapomínejme navíc na fakt, že pacienti po prodělaném iktu jsou často polymorbidní, mívají hypertenzi, srdeční selhání, aterosklerózu, diabetes, renální insuficienci, chronickou obstrukční plicní nemoc a další choroby. Takže tyto komorbidity a jejich kombinace jsou už samy o sobě předpokladem pro rozvoj arytmií,“ podotkl prof. Táborský.

Důležitost moderních technologií včetně dálkové monitorace pro diagnostiku FS posléze krátce demonstroval na jedné kazuistice ze svého pracoviště. Jednalo se o 83letou štíhlou ženu v sekundární prevenci po ischemické CMP, která se léčila s hypertenzí, diabetem, měla vždy sinusový rytmus a byla sledována pomocí podkožního přístroje BioMonitor IIIm. „Po třinácti měsících systém automaticky detekoval FS, takže jsme mohli bezprostředně poté zahájit příslušnou antikoagulační léčbu a další péči, abychom předešli recidivě iktu. Je tedy nepochybné, že dlouhodobý vzdálený monitoring našim nemocným prospívá,“ shrnul prof. Táborský a nastínil, že monitorace pacientů s ESUS v kombinaci s komorbiditami u starších osob po CMP je předmětem intenzivního výzkumu.

Jednoduchá a rychlá implantace…

V závěrečném vystoupení MUDr. Marián Fedorco, Ph.D., z I. interní kliniky – kardiologické LF UP a FN Olomouc podrobněji prezentoval zkušenosti ze svého pracoviště s implantací ILR, konkrétně s podkožním přístrojem BioMonitor IIIm, jenž poskytuje kontinuální sledování a automatické zpracování a vyhodnocení naměřených dat. „Jedná se o technologii, která v současnosti nabízí nejdelší možnou dobu monitorace – garantovány jsou více než tři roky –, což samozřejmě znamená i nejvyšší šanci na záchyt poruchy srdečního rytmu jako příčiny iktu,“ konstatoval. Kromě objasnění původu kryptogenní CMP jsou podle něj ILR jednoznačně indikovány k potvrzení nebo monitorování FS u vybraných jedinců (např. u pacientů po radiofrekvenční ablaci FS), dále k posouzení palpitací či opakujících se synkop s nejasnou etiologií, klinických syndromů, které vedou ke zvýšenému riziku vzniku arytmií (např. u pacientů, u nichž není podle guidelines indikována implantace kardiostimulátoru nebo defibrilátoru, ale mají hraniční systolickou funkci, na holterovské monitoraci EKG dokumentované komorové extrasystoly, běhy nesetrvalé komorové tachykardie apod.) a také u nemocných s přechodnými klinickými symptomy včetně závratí, palpitací, synkop nebo bolestí na hrudi, jež by mohly být důsledkem poruchy srdečního rytmu.

„Technika implantace srdečních monitorů v posledních 10–15 letech neuvěřitelně pokročila, celá technologie se zdokonalila a zjednodušila, takže je pro pacienta velice přívětivá. Výkon je standardně prováděn v ambulantním režimu za lokální anestezie a s antibiotickou profylaxí, přičemž vlastní zavedení Bio‑ Monitoru IIIm probíhá z drobné 13mm kožní incize v parasternální oblasti,“ vysvětlil MUDr. Fedorco s tím, že přístroj je dodáván v jakési zaváděcí injekci, která se jednoduše zasune do podkoží buď paralelně s hrudní kostí, nebo pod úhlem 45 stupňů, a sice směrem odshora dolů či zdola nahoru. Výběr přesného místa implantace přitom závisí na anatomii daného pacienta. „Jen pro představu, celý zákrok je skutečně rychlý, v jedné studii činil průměrný čas od incize po umístění záznamníku 39 sekund,“ poznamenal přednášející a dodal, že po implantaci následuje interogace přístroje, kontrola signálu a naprogramování algoritmu podle příslušné diagnózy.

… s benefitem automatického dálkového monitoringu

V letech 2016–2021 na olomouckém pracovišti zavedli již 140 ILR – 78 u mužů a 62 u žen, přičemž průměrný věk souboru byl 56 let. V letošním roce implantovali prozatím 24 srdečních monitorů, ročně by zde byli schopni takových výkonů provádět více, než je tomu v současnosti, překážkou jsou však zejména ekonomické limitace. Nejčastější indikací ve sledované kohortě byly synkopy nejasné etiologie, a to ve 38 procentech případů, u zhruba pětiny nemocných šlo o sledování po radiofrekvenční ablaci pro FS, u další pětiny o palpitace a u pětiny o objasnění příčiny kryptogenní CMP.

„Po implantaci přístroje BioMmonitor IIIm je nemocný vybaven pacientskou jednotkou pro dálkovou monitoraci, kdy jsme prostřednictvím systému Home Monitoring automaticky upozorněni na každou potenciální epizodu arytmie, to znamená, že jsme schopni na ni také rychle zareagovat. Někteří pacienti, třeba ti s palpitacemi, jsou navíc vybaveni aktivátorem, který mohou použít při subjektivních obtížích, takže přístroj po aktivaci označí úsek sledovaného rytmu příslušným symptomem,“ upřesnil MUDr. Fedorco s tím, že aktuálně je již k dispozici také aplikace pro chytré telefony, díky níž může pacient s ILR mj. sledovat své srdeční epizody, zapisovat své potíže, komunikovat s implantačním centrem apod., což přispívá ke zlepšení jeho adherence.

Právě dálková monitorace podle něj zásadně změnila management jedinců s implantovanými přístroji a mj. snížila „workload“ jak pro lékaře, tak pro nemocné, neboť prakticky odpadly běžné kontroly. „Pacient je poučen, že ho budeme kontaktovat pouze na základě detekce klinicky významné arytmie. Nebo naopak že on bude kontaktovat nás, pokud bude mít subjektivní potíže a chtěl by přijít na kontrolu,“ poznamenal přednášející. Jak dále uvedl, BioMonitor IIIm automaticky detekuje pět arytmických příhod – asystolie, FS (začátek plus ukončení), bradykardie, vysoké komorové frekvence a náhlé poklesy srdeční frekvence. Tyto epizody pak ukládá v časovém intervalu jedné minuty, 50 sekund před záchytem a 10 sekund po záchytu. Co se týká epizod spouštěných pacientem pomocí aktivátoru, systém je typicky ukládá 9,5 minuty před a půl minuty po aktivaci. Dohromady je přístroj schopen nahrát až 96 minut EKG záznamu, který pak následně posílá dálkovou monitorací na příslušné pracoviště. Díky algoritmům umělé inteligence systém dokáže filtrovat artefakty nebo falešné detekce arytmií, což zjednodušuje a zpřehledňuje hodnocení záznamů.

„Jak by měl tedy vypadat ideální ILR, který se stává standardem v diagnostice poruch srdečního rytmu?“ položil závěrem řečnickou otázku MUDr. Fedorco a odpověděl, že by měl být malý, chytrý, implantovatelný injekčně, MR kompatibilní, měl by mít několikaletou životnost, velkou paměť a měl by umožňovat dálkovou monitoraci, která je nepochybným přínosem pro lékaře i nemocného.

Zdroj: MT