Možnosti léčby bolesti u pacientů s revmatickými chorobami

Bolesti kloubů se mohou vyskytovat při postižení intraartikulárních i extraartikulárních struktur, při systémových revmatických chorobách, ale i při celkových infekčních chorobách či postižení různých orgánů. Proto je nezbytné podrobné vyšetření a stanovení diagnózy.
Bolest má tedy varovnou funkci a přivádí pacienta k lékaři. Bohužel ne vždy jsme schopni odstranit vyvolávající příčinu bolesti či ji kauzálně vyléčit.

Pacienti tak trpí chronickou bolestí, která vede často k významnému funkčnímu omezení a výrazně snižuje kvalitu života pacienta, což nepříznivě zasahuje nejen do jeho osobního života, ale má i nezanedbatelné ekonomické důsledky. Proto nestačí jen stanovit správnou diagnózu, ale tam, kde se nám nepodaří odstranit kauzální příčinu, je nezbytné chronickou bolest důsledně potlačovat.

Etiologie Výskyt jednotlivých typů bolesti dle etiologie u bolestí kloubů

1 Nociceptivní bolest - nejčastější typ bolesti u revmatických chorob. Vzniká drážděním nociceptorů, které se nalézají v oblasti tkání (kůže, svaly, šlachy, měkké tkáně, periost). Jde především o artritidy (revmatoidní, psoriatrická), osteoartrózu a vertebrogenní bolesti zad.

2 Neuropatická bolest - vzniká postižením periferního či centrálního nervového systému.
Vyskytuje se u úžinových syndromů, jako je např. syndrom karpálního tunelu, při ploténkových výhřezech či při mononeuritidě a polyneuropatii u systémových onemocnění či infekčních nemocech (např. lymeské borelióze).

3 Psychogenní bolest - typ bolesti, u níž dominuje psychická komponenta.

4 Bolest dysautonomní - typ bolesti, kde zásadní roli hraje autonomní vegetativní systém. Typickým příkladem je komplexní regionální bolestivý syndrom typ I + II.

5 Smíšená bolest - u většiny déletrvajících revmatických chorob se příčiny bolesti kombinují. Je dobré si uvědomit, že až u 40 % pacientů s chronickou bolestí je prokazatelná psychogenní složka bolesti.

Patofyziologie

Nejčastějším typem bolestí kloubů u revmatických chorob je bolest nociceptivní, jež vzniká podrážděním receptorů pro bolest, tzv. nocisenzorů, nacházejících se ve většině tkání. Informace z nocisenzorů je vedena pomocí nemyelinizovaných nervových vláken typu C nebo slabě myelinizovaných vláken typu A delta do zadních rohů míšních. Odtud je několika spinálními trakty vedena informace o bolesti do mozku a projekčních oblastí šedé kůry mozkové, kde dochází k vlastnímu uvědomění si bolesti. Lidský organismus disponuje řadou excitačních nebo inhibičních mechanismů, jimiž může modulovat intenzitu bolesti. Tyto mechanismy se vyskytují jak v centrálním nervovém systému, tak na periferii.

Na všech úrovních vedení bolesti jsme schopni její intenzitu ovlivňovat i farmakologicky. Na úrovni periferních nocisenzorů pracují nesteroidní antiflogistika, vedení impulsu periferním nervem jsme schopni zablokovat lokálními anestetiky, na centrální úrovni snižují bolest opioidy, antidepresiva a antikonvulziva.

Postup při léčbě bolesti u revmatických onemocnění

Před zahájením léčby bolesti je vhodné diferencovat mezi zánětlivými a nezánětlivými revmatickými chorobami (viz tab. 1). Bolest u zánětlivých revmatických onemocnění většinou úzce souvisí s aktivitou onemocnění. Nejdůležitějším postupem je proto potlačení aktivity zánětlivého onemocnění. Lékem první volby jsou chorobu modifikující léky (tzv. DMARDs), jako je např. sulfasalazin, methotrexat či leflunomid. Při nedostatečném efektu podáváme anti-TNF alfa léčbu. K překlenutí doby do nástupu účinku DMARDs je vhodné podání kortikoidů (jak celkové, tak lokální) a nesteroidních antirevmatik (NSA).

Pokračování na str. C3

U zánětlivých revmatických onemocnění je chybou pouze potlačovat bolest analgetiky či opioidy. Časným nasazením DMARDs lze předejít těžšímu kloubnímu postižení a v optimálních případech navodit dlouhodobou remisi a tím i ústup bolesti. Možnosti léčby u zánětlivých onemocnění jsou shrnuty v tab. 2.

U degenerativních onemocnění začínáme režimovými opatřeními a edukací pacienta spolu s vhodnou rehabilitací a fyzikální terapií. Pokud tato opatření nestačí, volíme jako analgetikum první volby paracetamol. Pokud jeho efekt není dostatečný, podáváme NSA. V případě stavů s přetrvávajícími silnými bolestmi je možné v této indikaci podat slabé či silné opioidy. Při léčbě bolesti u OA se snažíme vždy plně odstranit bolest klidovou, ale určitý stupeň námahové bolesti má signální význam pro pacienta, aby kloub nepřetěžoval (viz tab. 3).

V obecné rovině lze říci, že strategie léčby bolestí kloubů se řídí třístupňovým žebříčkem WHO a doporučeními pro léčbu chronické nenádorové bolesti s přihlédnutím k základní chorobě pacienta.

Vždy musí být akceptována základní pravidla pro podávání jednotlivých analgetických léků a uplatňován individuální přístup k pacientům. Jako měřítko se využívá nejčastěji všeobecně známá vizuální analogová škála (VAS) s hodnotami 0 až 10, kdy 0 znamená stav bez bolesti a 10 vyznačuje maximální představitelnou bolest.

I. stupeň - mírná bolest (VAS 0-4)

V tomto stupni používáme neopioidní analgetika, tvořící chemicky nesourodou skupinu. Patří sem především paracetamol, který je i dle doporučení EULAR lékem první volby u osteoartrózy. Po několika letech se vrátila na český trh infuzní forma paracetamolu (infuze obsahuje dostatečných 1 000 mg paracetamolu), již lze využít k léčbě akutního vzplanutí bolesti i u revmatických chorob.

Dalšími léky této skupiny jsou nesteroidní analgetika (NSA). Mají široké uplatnění v revmatologii, jak u degenerativních onemocnění, jako je OA, tak i u zánětlivých onemocnění. NSA mají bohužel řadu nežádoucích účinků - gastrointestinální, kardiovaskulární a nefrotoxické -, které jejich využití značně limitují. Dle doporučení EMA by měla být NSA podávána v co nejnižších dávkách a po co nejkratší dobu. U chronických revmatických bolestí se s tímto doporučením vyrovnává poměrně složitě.

NSA nejsou tedy ideálním lékem pro všechny pacienty s chronickou revmatickou bolestí. U části pacientů nejsou dostatečně účinná, protože mají určitý strop účinnosti a zvyšování dávek nepřijatelně zvyšuje riziko nežádoucích účinků. U další části pacientů jsou kontraindikována úplně a u dalších pacientů vyvolávají NSA po kratší či delší době nežádoucí účinky, jež pacienty přímo ohrožují na životě.

Pro celou tuto skupinu pacientů je třeba hledat alternativní řešení. Může jím být kombinace NSA s paracetamolem (u mírnějších bolestí) nebo přechod na opioidy, a to tam, kde jiné farmakologické i nefarmakologické metody byly vyčerpány a střední či silnější bolesti přetrvávají.

II. stupeň - středně silná bolest (VAS 4-7)

V případě, že samotné neopioidní analgetikum nepřináší pacientovi dostatečnou úlevu od bolesti, je vhodné je doplnit, nikoli nahradit (pokud je to možné), slabým opioidem. Kombinace neopioidních a opioidních analgetik má aditivní účinek a při kombinaci s paracetamolem až synergický účinek. Opioidy podáváme podle časového plánu, a předcházíme tak rozvoji bolesti. Postupně je titrujeme proti bolesti a používáme nejnižší analgeticky účinnou dávku. Na možné nežádoucí účinky pacienta předem upozorníme a při vzniku je léčíme.

Zástupci slabých opioidů jsou kodein, dihydrokodein a tramadol. Nejužívanějším v revmatologii je v současné době tramadol. Obvyklá perorální dávka je 50 až 100 mg po 4 až 6 hodinách. Vítanou novinkou na českém trhu je nová bifazická forma tramadolu využívající unikátní technologie Contramid. Díky dvoufázovému uvolňování účinné látky je rychlost dosažení maximální plazmatické koncentrace srovnatelná s rychle uvolňující formou a zároveň postupné uvolňování tramadolu z jádra tablety umožňuje její udržení po 24 hodin. K dispozici jsou tablety o 100, 200 a 300 mg. V distribuci je rovněž kombinovaná tableta obsahující 37,5 mg tramadolu a 325 mg paracetamolu.

Dihydrokodein je k dispozici retardovaný, který lze podávat v dávkách 60 až 120 mg po 12 hodinách. Analgetický účinek samotného kodeinu je malý, možná je jeho kombinace s paracetamolem nebo NSA.

Nejvíce studií ze skupiny slabých opioidů má tramadol. V dvojitě zaslepené studii u gonartrózy byl tramadol účinnější než placebo. V několika dalších studiích byl tramadol stejně účinný jako NSA (diclofenac, ibuprofen, naproxen). Kombinace tramadolu a paracetamolu byla zkoušena ke krátkodobé léčbě vzplanutí bolestí u osteoartrózy. Došlo k signifikantnímu poklesu bolesti oproti placebu.

Dvojitě zaslepenou randomizovanou kontrolovanou studii s kodeinem s kontrolovaným uvolňováním u nemocných s gonartrózou a koxartrózou oproti placebu provedl Peloto a kol. Došlo k poklesu bolesti po kodeinu o 44,8 %, zatímco po placebu jen o 12,3 procenta. Rovněž se zlepšila kvalita spánku a konsumpce únikového analgetika.

III. stupeň - silná bolest (VAS 7-10)

Nedaří-li se dosáhnout adekvátní analgezie analgetiky I. a II. stupně nebo objeví-li se nežádoucí účinky těchto analgetik, je možné zahájit léčbu silnými opioidy. Léčbu zahajujeme pomalou titrací dávky proti bolesti od nejnižší možné dávky. Cílem je pokles intenzity bolesti alespoň o dva stupně (optimálně VAS nižší než čtyři). Snažíme se předcházet nežádoucím účinkům. Nemocné vybavíme antiemetikem a doporučíme antiobstipační režim. Na většinu nežádoucích účinků s výjimkou obstipace vzniká relativně brzy tolerance. Při volbě silného opioidu dáváme přednost lékovým formám s postupným uvolňováním. K dispozici jsou perorální a transdermální opioidy. Pro léčbu CHNNB jsou zcela nevhodné intermitentní i.m. injekce opioidů. Zvláště nevhodný je petidin (psychotropní účinky, toxické metabolity) a pentazocin. Při nežádoucích účincích nebo neefektivní léčbě jedním silným opioidem můžeme použít rotaci na jiný opioid. Ze silných opioidů jsou nejčastěji používány morfin, fentanyl, hydromorfon, oxykodon, rovněž dostupný v transdermální formě.

Použití silných opioidů v revmatologii není příliš časté, ač přibývá důkazu o jejich účinnosti a bezpečnosti především u osteoartrózy. Používáme je nejčastěji u pacientů s pokročilou koxartrózou či gonartrózou, kteří čekají na provedení totální endoprotézy. Další možnou indikací jsou některé velmi bolestivé situace jako vaskulitida, neuropatická bolest při úžinových syndromech, cervikální myelopatie či kompresivní fraktury. Silné opioidy byly zkoušeny v řadě studií u osteoartrózy. Oxykodon ve formě kontrolovaného uvolňování byl u OA zkoušen ve studii Rotha. Byla zde potvrzena účinnost dávky 20 mg oxykodonu denně oproti placebu v ovlivnění bolesti, kvality života i kvality spánku. Morfin ve formě tablet s řízeným uvolňováním byl zkoušen v dvojitě zaslepené studii u silné nekontrolované bolesti u OA kyčelních a kolenních kloubů. Morfin podávaný jednou denně byl účinnější než placebo v léčbě bolesti a zlepšoval kvalitu spánku.
Transdermální fentanyl byl zkoušen v otevřené pilotní studii Pavelky a spol. u pacientů s OA i RA. Na konci čtvrtého týdne studie bylo dosaženo dostatečné kontroly bolesti u 75 % pacientů, oproti 4 % při zahájení studie.

Studii s opioidy provedenou u pacientů s RA publikoval v roce 2004 Herrero-Beaumont. Transdermální fentanyl byl aplikován u pacientů s RA, u nichž se nepodařilo dostatečně kontrolovat bolest jinými prostředky. Při léčbě fentanylem došlo k signifikantnímu zmírnění bolesti u 88 % pacientů, stejně jako ke zlepšení funkce a ke zlepšení kvality života.

Novinky v léčbě bolesti

V rozvoji bolesti při osteoartróze se zdůrazňuje úloha hyperalgezie a centrální senzitizace. V minulém roce byla nově prokázána účinnost dvou neuroaktivních léků - tanezumab a duloxetin.

Tanezumab je humánní monoklonální protilátka proti nervovému růstovému faktoru (NGF = nerve growth factor). NGF působí jako modulátor nociceptorů s analgetickou aktivitou. V roce 2008 byla ukončena 2. fáze klinického zkoušení, která prokázala signifikantní zmírnění bolesti při pohybu, zlepšení funkce a zkrácení doby ztuhlosti u pacientů se středně těžkou i závažnou osteoartrózou kolen a kyčlí.

Tanezumab je podáván intravenózně 1× za 8 týdnů. Studie testovala dávky 10, 25, 50, 100 a 200 ug/kg. V letošním roce pokračovala extenze původní studie, v níž byli všichni pacienti převedeni na jednotnou dávku (50 ug/kg, podávanou vždy 1× za 8 týdnů). Opakované podání bylo dobře tolerované po celý rok trvání extenze studie. Pacienti převedení na tuto dávku z placeba, 10 a 25 ug/kg, pociťovali větší úlevu od bolesti než na původním dávkování. U pacientů převedených z vyšších dávek (100 a 200 ug/kg) došlo k mírnému poklesu účinku.

Od listopadu 2008 rovněž probíhá 3. fáze klinického zkoušení u pacientů s osteoartrózou kolen a kyčlí. Ukončení náběru pacientů je plánováno na konec letošního roku. Hodnoceno bude především zlepšení funkce (WOMAC) a pokles bolestivosti. Konečné výsledky lze očekávat v příštím roce.

Duloxetin je SNRI (serotonin and noradrenaline reuptake inhibitor), který se používá k léčbě deprese a má prokázaný analgetický efekt u diabetické a periferní neuropatie. Duloxetin je efektivní u různých druhů bolesti, u nichž se předpokládá centrální senzitizace. Byla provedena 13týdenní randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie s duloxetinem (60-120 mg/den) u 231 pacientů s OA kolen. Duloxetin prokázal účinnost oproti placebu při hodnocení poklesu bolesti a signifikantní zlepšení funkce hodnocené pomocí WOMAC. Nežádoucí účinky se signifikantně nelišily od placeba.

Závěr

Léčba chronické bolesti je dlouhodobý proces, během něhož většinou nelze očekávat rychlé a převratné výsledky. Podceňování bolesti však vede k nespokojenosti pacientů, a to někdy i tam, kde bazální léčbu lze hodnotit jako účinnou. Vždy je třeba zohlednit závažnost a typ postižení, celkový zdravotní stav, ale i přání a očekávání pacienta. Vhodná je kombinace různých terapeutických postupů.

Zdroj: Medical Tribune