Možnosti použití biologické léčby v revmatologii

Vyvolávající příčinu zánětlivých revmatických onemocnění neznáme, nicméně je jasné, že existuje výrazná genetická predispo‐ zice, která zřejmě v interakci se zevním vyvolávajícím činitelem spustí aberantní imunologickou reakci, vedoucí k zánětlivé infil‐ traci postižených tkání, tedy především kloubů. Byla identifikována celá řada aberantních dějů, které signalizují aktivaci imunitního systému na několika úrovních.

Koncem 90. let minulého století se ukázalo, že jednu z rozhodujících rolí hraje produkce TNFalfa, který je produkován především monocyto/makrofágovým systémem v synoviální tkáni a spojení zánětlivého panu s chrupavkou. Jeho nadprodukce má ale také systémový charakter. TNFalfa je prozánětlivý cytokin, který aktivuje osteoklasty k odbourávání kosti, mění metabolismus chondrocytů a vede k poškození chrupavky, přispívá ke změně fenotypu naivních T‐buněk, aktivuje B‐lymfocyty a spouští kaskádu sekrece dalších cytokinů podporujících zánět. Jeho vlivem se udržuje prozánětlivé destruktivní prostředí.

Inhibice TNF, nejdříve na zvířecím modelu, a poté v pilotních studiích u nemocných s revmatoidní artritidou, ukázala velmi účinnou supresi probíhajícího onemocnění. Velmi rychle, během několika málo dnů, bylo pozorováno snížení uvolňování proteinů akutní fáze, doprovázené výrazným ústupem klinických známek choroby.

Léčebné použití inhibice TNFalfa je dnes rutinní záležitostí a k původním přípravkům, monoklonální protilátce infliximab a solubilnímu receptoru p75 pro TNFalfa etaner‐ cept, přibyla plně humánní monoklonální protilátka adalimumab a v poslední době i golimumab nebo Fab fragment anti‐TNF monoklonální protilátky certolizumab.

Většina těchto inhibitorů TNFalfa získala indikace pro léčbu RA, PsA, AS a případně juvenilní idiopatické artritidy, tím, že u certolizumabu klinické studie u PsA a AS teprve probíhají. Léčba anti‐TNF je velmi slušně tolerována, nicméně přece jenom se obáváme zvýšené frekvence infekčních komplikací a rizika aktivace latentní TBC. Jen asi 60 až 70 % pacientů reaguje uspokojivě na anti‐TNF léčbu, a proto neustává snaha o nalezení účinnějšího léku.

Blokátor kostimulace mezi antigen prezentující buňkou a T‐lymfocytem abatacept, či monoklonální protilátka proti IL‐6 receptoru tocilizumab, jsou takovým příkladem a jejich rutinní použití ukazuje, že i tyto způsoby inhibice aktivovaného imunitního systému jsou vysoce účinné. Odstranění B‐lymfocytů z organismu pomocí monoklonální protilátky proti CD20 molekule rituximabem mělo také efekt na zlepšení průběhu RA.

Efekt této léčby byl zpočátku překvapivý na tehdejší úroveň poznání patogeneze RA, ale poněkud lepší účinnost u tzv. séropozitivních případů RA naznačuje, že autoprotilátky typu revmatoidních faktorů a protilátek proti citrulinovaným peptidům mají významnou patogenetickou roli a jejich eliminace odstraněním prekursorů plazmatických buněk má terapeutický efekt.

Zdroj: Medical Tribune