Na co je také nutno myslet při léčbě moderními přípravky

Jedná se o případ pacientky se základním onemocněním - revmatoidní artritidou -, které bylo v minulých deseti letech pod přijatelnou kontrolou s dobrou kvalitou života (pouze s mírnými asymetrickými otoky kloubů ruky a nohy). Chronická léčba pacientky zahrnovala ezetimib, simvastatin a levothyroxin, k léčbě revmatoidní artritidy užívala pacientka nejprve chorobu modifikující přípravky (sulfasalazin a methotrexat), v posledních dvou letech pak byla převedena na adalimumab, což je protilátka proti tumor nekrotizujícímu faktoru alfa. Po nasazení adalimumabu došlo k rychlé normalizaci obtíží, což dokumentovala i běžná kontrola u revmatologa - pacientčin stav byl shledán jako uspokojivý, bez progrese.

Nic se nezanedbalo

Pacientka krátce po zmíněné kontrole prodělala lehký zánět horních cest dýchacích s dominujícím kašlem, který léčila symptomaticky v domácí péči. Po sedmi dnech však dochází ke zhoršení celkového stavu, zejména k rozvoji dušnosti. Na radu svého praktického lékaře je odeslána rovnou k hospitalizaci k podrobnějšímu vyšetření. Těsně před plánovaným odjezdem do místní nemocnice však dochází k prudkému zhoršení jejího zdravotního stavu, zvýraznění dušnosti a kolapsu. Rychlá záchranná služba pacientku nalézá v bezvědomí, s horečkou 38,9 °C, nehmatným pulsem a téměř neznatelnou dechovou aktivitou. Ihned zahajuje kardiopulmonální resuscitaci a pacientku s diagnózou hypotenze a akutního respiračního selhání převáží na jednotku intenzivní péče, kde je manuálně ventilována, hodnoty krevního tlaku se pohybují kolem 110/70 mm Hg, puls je špatně hmatný s frekvencí 110/min, tělesná teplota setrvává stále kolem 39 °C.
Zornice jsou isokorické, fotoreakce špatně výbavná, sliznice suché, končetiny studené a cyanotické, dýchání nad pravou plící významně oslabeno.

Byla provedena řada pomocných vyšetření. Podle EKG křivky je přítomen sinusový rytmus s frekvencí 120/min, známky hypertrofie levé komory a repolarizační abnormality. Z laboratorních vyšetření byla hodnota kyslíkové saturace po přijetí 76 %, po dvouhodinách 96 %, poté dokumentován pokles k 80 procentům. Z dalších patologických nálezů stojí za zmínku hodnota leukocytů (3 700/mm3) a výrazná elevace jaterních transamináz. Hodnota trombocytů byla v tuto chvíli zatím v rozsahu normy (162 000/mm3). Pacientka je po podání příslušné medikace (naloxon, etomidát, sukcinylcholin) intubována. Po intubaci bylo odsáto velké množství jasně červené krve, pacientka byla mechanicky ventilována. Rentgenový snímek prokazuje správnou polohu endotracheální trubice, v oblasti pravé plíce jsou popisovány četné kavity (denzní konsolidace obkružující centrální dutiny), vpravo je dále popsán pleurální výpotek.

U pacientky došlo po provedení rentgenového vyšetření náhle k prudkému poklesu krevního tlaku (na hodnoty kolem 70/40 mm Hg), puls nebyl hmatný. Pacientce je okamžitě podán fenylefrin, fyziologický roztok, bikarbonát sodný, ceftriaxon, vankomycin a azitromycin - vše intravenózně. Opakované RTG hrudníku prokazuje tenzní pneumothorax vpravo, posun mediastinálních struktur doleva a celkový kolaps pravé plíce. Kavity jsou popisovány již v obou plicích, kromě toho se oboustranně vyskytuje intersticiální plicní edém. Okamžitě byl zaveden hrudní drenážní systém, čímž došlo k částečné normalizaci tlakových poměrů v hrudníku.

Pacientka je v tomto stavu transportována do jiné nemocnice, přibližně čtyři hodiny od prvních projevů akutního zhoršení stavu.

V dalším zdravotnickém zařízení konstatují periferní i centrální cyanózu, pacientka je v bezvědomí, intubována, puls je na periferii nehmatný, krevní tlak se pohybuje kolem 105/40 mm Hg, tepová frekvence 115-120/min, tělesná teplota je 38,1 °C, šíje volná, končetiny chladné, mramorovité. Z pomocných vyšetření vyplývá respirační a metabolická acidóza, dochází k rozvoji diseminované intravaskulární koagulopatie (DIC), hodnota trombocytů klesla na 57 000/mm3, zvyšuje se plazmatická koncentrace jaterních transamináz, v moči je prokázána přítomnost albuminu, krve a bakterií. Pacientka dostává intravenózně veruconium, fyziologický roztok, fenylefrin, norepinefrin, bikarbonát, vankomycin, ceftriaxon a clindamycin. Opakovaný RTG snímek hrudníku prokazuje pneumothorax s kolapsem středního a dolního laloku pravé plíce, bilaterální plicní edém a oboustranný pleurální výpotek. Přes intenzivní péči se nedařilo udržet uspokojivou saturaci krve kyslíkem, lékaři přistoupili k provedení bronchoskopického vyšetření s bronchoalveolární laváží vpravo. Během něj došlo k dalšímu poklesu krevního tlaku a asystolii, následná kardiopulmonální resuscitace již nebyla úspěšná. Přes výše popsanou intravenózní medikaci, podporu dýchání i včasné nasazení antibiotik pacientka po dvanácti hodinách intenzivní péče umírá.

Byl to zánět plic

Diferenciální diagnostika stavu pacientky zahrnuje četné diagnózy - například plicní manifestaci revmatoidní artritidy, mohlo by se jednat o nežádoucí účinky chronicky užívaných léčiv, první projev maligního onemocnění a samozřejmě se nabízí i závažné infekční onemocnění. Plicní manifestace revmatoidní artritidy je nepravděpodobná - pacientka byla v předchozí době v dobrém klinickém stavu, s negativním revmatoidním faktorem, bez přítomnosti kožních i dalších projevů onemocnění. Přes dva roky užívala adalimumab, s nímž je spojena zvýšená frekvence některých nádorových i infekčních onemocnění. Maligní onemocnění má v diferenciální diagnóze své místo, ale nesvědčí pro něj náhlý začátek onemocnění. Bakteriální infekce jsou však u pacientů s revmatoidní artritidou a s probíhající biologickou léčbou několikrát častější. Je nutné zvažovat infekci streptokokovou (Streptococcus pneumoniae) i stafylokokovou (meticilin-rezistentní Staphylococcus aureus -MRSA). Ani mykobakteriální infekci, ať již tuberkulózu či atypickou mykobakteriózu, nelze vyloučit, přesto lze konstatovat jejich menší pravděpodobnost, neboť tyto infekty obvykle nemívají fulminantní průběh. Fungální infekce jsou také při chronickém užívání biologické terapie běžné, ale rychlá progrese a nepřítomnost cestovatelské anamnézy tuto diagnózu taktéž spíše vylučují. Proto se tedy jako nejpravděpodobnější diagnóza jeví bakteriální pneumonie u pacientky se značnou imunosupresí v důsledku chronické léčby adalimumabem.

Výše uvedený předpoklad byl potvrzen pitevním nálezem. U pacientky se skutečně jednalo o bakteriální pneumonii s tvorbou abscesů, nekróz a kavit. Nález plicní kongesce, trombotizovaných cév obkružujících četné kavity, vyplnění alveolárního prostoru fibrinem a histiocyty, přítomnost nekróz - to vše svědčí pro diagnózu bakteriální pneumonie. Kolonie bakterií byly nalezeny i podél interlobulárních sept a bronchovaskulárních svazků. Gramovo barvení prokázalo grampozitivní koky, kultivací byla prokázána přítomnost beta-hemolytického streptokoka skupiny A (Streptococ-cuspyogenes), hemokultura byla negativní. Mnohočetné tromby se vyskytovaly v mikrovaskulatuře plic, srdce a ledvin - což je nález svědčící pro diseminovanou intravaskulární koagulopatii (DIC).

Betahemolytický streptokok skupiny A je méně obvyklou příčinou komunitních pneumonií (tvoří méně než 1 % tohoto typu zánětů plic). Rizikové faktory pro toto onemocnění zahrnují diabetes mellitus, kongestivní srdeční selhání, chronické plicní onemocnění, maligní tumory a imunosupresi. Tyto pneumonie probíhají obvykle jako závažné intersticiální nebo konfluentní bronchopneumonie, často nekrotizující, a - jako v tomto případě - mohou vést k tvorbě abscesů a kavit. Infekce prokazuje "erysipellike" šíření, tedy podél lymfatických cév. Většinou u nich nedochází k pleurální efuzi a empyému, ale vyloučeno to není. Mortalita tohoto onemocnění je velice vysoká - činí až 40 %, a je tedy vyšší než u nekrotizující fasciitidy (26 %) a celkových invazivních infekcí (12 procent). Syndrom toxického šoku se vyskytuje u cca třetiny pacientů. Aby mohla být diagnóza syndromu toxického šoku vyslovena, musejí být přítomny alespoň dva z následujících příznaků: hypotenze (systolický tlak < 90 mm Hg), abnormality jaterních funkcí, syndrom dechové tísně dospělých (Acute Respiratory Distress Syndrome - ARDS), generalizovaný exantém, nekrotizující fasciitida, poruchy hemokoagulace. Pacientka mělahy-potenzi, abnormální laboratorní výsledky jaterních funkcí, poruchy hemokoagulace, histologickou přítomnost DIC a akutního tubulárního postižení - proto jednoznačně splnila kritéria syndromu toxického šoku. Ačkoli betahemolytický streptokok A většinou není typicky spojován s podáváním anti-TNF terapie, přesto v tomto případě způsobil rozvoj pneumonie, DIC a syndromu toxického šoku. Konečná diagnóza tedy zněla: invazivní infekce betahemolytickým streptokokem skupiny A, s akutní nekrotizující bronchopneumonií s ka-vitacemi a příznaky syndromu toxického šoku, u pacientky léčené přípravkem s anti-TNF aktivitou.

Vzhledem k vysokému riziku rychlého rozvoje bakteriální pneumonie u pacientů léčených přípravky působícími proti TNFa, methotrexatem či kombinací obou léčiv je pro lékaře při prvním kontaktu klíčové rychlé rozpoznání a včasné nasazení příslušné antibiotické terapie. Přesto je úmrtnost na tato infekční onemocnění i při léčbě lege artis vysoká. Pacientům užívajícím zmíněnouléčbuje doporučována vakcinace (pneumokokovou vakcínou i vakcínou proti chřipce). Při zahajování biologické terapie je vždy pacienta nutné na důsledky imunosuprese důrazně upozornit a náležitě jej poučit, aby včas vyhledal lékaře již při prvních příznacích infekčního onemocnění.

Zdroj: Medical Tribune