Přeskočit na obsah

Na karcinom, kterému lze předejít, v ČR stále ženy umírají

papillomavirus, molecular model
Ilustrační fotografie. Všechny osoby jsou modelem. Zdroj: iStock

Karcinom děložního hrdla je čtvrtým nejčastějším nádorovým onemocněním u žen, přitom je to jediné zhoubné onemocnění ženských orgánů, kterému lze téměř ve všech případech předejít. Navzdory tomu je tato diagnóza v ČR ročně sdělena zhruba 750 ženám, z nichž polovina nemoci podlehne. Podle předních odborníků je na vině vynechávání preventivních gynekologických prohlídek, limity v citlivosti používaných testů a nízká proočkovanost proti původci této nemoci, lidskému papilomaviru (HPV). Zvýšení povědomí o prevenci a časném záchytu bylo cílem Světového dne onkogynekologických diagnóz – World GO Day, který připadá na 20. září.

„V České republice disponujeme vším, aby se zde cervikální karcinom nemusel vůbec vyskytovat. Funguje dobře nastavený screening, k dispozici jsou i vysoce citlivé HPV testy a máme vynikajícím způsobem nastavenou vakcinaci v rukou pediatrů. Přesto se s tímto onemocněním setkáváme, a není to jedinečná diagnóza,“ popsal situaci v oblasti karcinomu děložního hrdla onkogynekolog prof. MUDr. Jiří Sláma, Ph.D., zástupce přednosty Gynekologicko‑porodnické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze.

Výskyt karcinomu děložního hrdla, stejně jako mortalita, v ČR setrvale klesá od 90. let minulého století. Mezi lety 1995 až 2020 poklesl počet nových onemocnění o 40 procent. „Tento pokles je bezesporu především výsledkem organizovaného screeningu, který je hrazen z veřejného zdravotního pojištění ženám a dívkám od 15 let věku v ročních intervalech. Jistě se na něm podílejí i pravidelné osvětové kampaně a do budoucna lze očekávat další výrazný pokles výskytu onemocnění v důsledku očkování proti HPV infekci, které je v ČR hrazeno 13letým dívkám od roku 2012 a stejně starým chlapcům od roku 2018,“ vysvětluje onkogynekolog prof. MUDr. David Cibula, CSc., přednosta Gynekologicko‑porodnické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze s tím, že i přes tyto úspěchy v ČR každoročně stovky žen umírají.

Karcinom děložního hrdla je přitom podle něho onemocněním plně preventabilním: k čípku není problém se dostat, znám je původce nádoru, kterým je detekovatelná infekce, a nemoc má dokonce přednádorové stavy, které jsou lékaři schopni určit, nádor odhalit a z děložního hrdla odstranit ještě před tím, než se stane zhoubným. Navíc je zde vakcinace, která infekci zabrání. To vše činí z cervikálního karcinomu zvláštní onemocnění. Některé země s lépe fungujícím screeningem a prevencí se již dostávají do situace, kdy je karcinom děložního hrdla vzácné onemocnění, a mají dokonce cíl toto onemocnění v horizontu 10–20 let eradikovat.

K dosažení těchto cílů i v ČR je aktuálně potřeba:

  • Zvýšit pokrytí screeningem ve vyšším věku. Zejména ženy ve vyšším věku totiž screening zanedbávají, přitom právě tato věková kategorie přichází s onemocněním často ve fázi, kdy je nevyléčitelné.
  • Zařazení pravidelné HPV testace do screeningu 1× za pět let (nyní je 2× v životě).
  • Při úspěšném zavedení obou předchozích kroků prodloužení intervalů screeningu.
  • Zvýšení pokrytí vakcinace.

Proočkovanost v ČR je nižší než v některých rozvojových zemích

Více než 95 procent případů karcinomu děložního čípku vznikne v důsledku sexuálně přenosné infekce lidským papilomavirem. Předejít infekci tedy znamená také předejít rozvoji nádorového bujení. Vzhledem k tomu, že virus HPV je v populaci velmi běžný (80 % lidí se během života nakazí), je nejspolehlivější ochranou očkování proti HPV, kdy si tělo na základě kontaktu s vakcínou vytvoří proti viru protilátky. Proti HPV dnes po celém světě očkuje dívky i chlapce 42 zemí. Proočkovanost žen se v jednotlivých zemích EU výrazně liší. Odhaduje se, že v západní a jižní Evropě dokončila očkování proti HPV třetina žen, zatímco ve východní Evropě pouze pětina a naopak v severní Evropě jsou očkovány celé dvě třetiny žen.

Podle údajů Světové zdravotnické organizace (WHO) je možné snížit celosvětový výskyt karcinomu děložního čípku do roku 2050 o 40 procent, což znamená zabránit úmrtí na toto onemocnění u 5 milionů žen. Podmínkou však je dosáhnout nejméně 90procentní proočkovanosti u dívek mladších 15 let do roku 2030. A jsou země, kde se to daří, např. Uzbekistán nedávno oznámil překročení 94procentní proočkovanosti dívek ve věku 12–14 let. V ČR se zatím bohužel k tomuto cíli blížíme mnohem pomaleji a v proočkovanosti nás dokonce předbíhají rozvojové státy, jako je například Rwanda. Ta patří mezi země, které dle studie WHO a UNICEF dosáhly 90procentní proočkovanosti 15letých dívek už v roce 2019.

Vakcinace proti HPV je v Česku dostupná od roku 2006 a od 1. ledna 2022 jsou hrazeny pojišťovnami všechny tři vakcíny proti HPV v plné výši. Přitom počet proočkovaných v posledních letech spíše klesá (viz graf 1). „S proočkovaností proti HPV u dívek se dostáváme lehce nad 60 procent, stejně jako u jiných nepovinných očkování. Někteří rodiče jsou bohužel při rozhodování, zda dítě nechat očkovat, ovlivněni odlišnými názory na očkování v rodině nebo mediálními dezinformacemi,“ vysvětluje MUDr. Hana Cabrnochová, praktická lékařka pro děti a dorost a místopředsedkyně České vakcinologické společnosti ČLS JEP.

19-22_B2b

Ochrana očkováním proti HPV u sexuálně naivních žen se podle klinických studií pohybuje nad 90 procenty. Vakcinace má však smysl i u dospělých žen, neboť i jim poskytuje prokázané snížení rizika onemocnění asi o 40–50 procent. Ty se však nechávají očkovat jen velmi výjimečně. Naopak dobrých výsledků je dosahováno ve vakcinaci u chlapců, kde je proočkováno až 40 procent 13letých (viz graf 2), a to prakticky bez existence kampaně. Chlapci se očkují nejen proto, že mohou být přenašeči HPV, ale infekce u nich může způsobit nádor v oblasti genitálu či horních cest dýchacích.

19-22_B2a 

I v rámci tak malého regionu, jako je ČR, existují v proočkovanosti značné rozdíly, kdy např. ve Zlínském kraji je proočkováno jen 55 procent 13letých dívek a v Ústeckém kraji je to přes 71 procent (viz grafy 3 a 4). Klíčovou roli v proočkovanosti sehrává vedle pediatra i gynekolog.

19-22_B2c

K možnostem, jak zvýšit proočkovanost, podle MUDr. Cabrnochové patří zejména:

  • zvýšení zájmu o očkování mezi mladými lidmi,
  • aktivní podpora vakcinace, edukace v ordinacích PLDD,
  • nástroje proti dezinformačním kampaním,
  • dostupné informace o důležitosti včasné vakcinace, jejím přínosu, možných nežádoucích účincích.

Zásadní roli screeningu starší ženy podceňují

Pro skutečné snížení rizika onemocnění je nezbytné, aby ženy nevynechávaly pravidelné preventivní gynekologické prohlídky. Bohužel mezi českými ženami s rostoucím věkem dramaticky klesá jejich účast na screeningu, a proto se zejména u žen starších 60 let v ČR často nedaří onemocnění diagnostikovat ve stadiu, kdy je vyléčitelné. „Dostupnost ambulantních gynekologů je v ČR velice dobrá, ale přesto část populace možnosti prevence nevyužívá, a zejména proto stále vidíme pokročilá stadia cervikálních karcinomů,“ uvádí předseda České gynekologické a porodnické společnosti ČLS JEP MUDr. Vladimír Dvořák, Ph.D., podle něhož je prevence v ČR hrazena velkoryse a je na populaci, aby využila toho, co jí systém nabízí.

V ČR má screeningový test 1× za tři roky provedeno 80 procent žen, což je obdobné číslo jako v jiných rozvinutých zemích. Nevýhodou u nás však je, že tento test není dostatečně spolehlivý, a proto je v ČR nastaven roční interval. Toho se ale účastní jen málo přes 50 procent žen, zejména markantní pokles je ve věkové skupině nad 55 let. Navíc tyto testy mají podle odborníků jen velmi malý dopad na mortalitu cervikálního karcinomu.

Screening byl zahájen v roce 2007 a po 10 letech klesla incidence jen o 224 případů a o 84 žen méně zemřelo. Přitom efektivní screeningový program, kterého se účastní alespoň jednou za tři roky 80 procent žen, by měl mít data dramaticky lepší. Problém podle prof. Slámy není v počtu vyšetřených žen, ale zejména v použité metodě testování. „I žena, která se pravidelně screeningu účastní, může mít karcinom děložního čípku, protože metoda, kterou se testování u nás provádí, má omezenou citlivost,“ vysvětluje prof. Sláma s tím, že řešením je využívání citlivějšího screeningu pomocí HPV DNA testu.

„Originální česká studie Libuše odhalila díky přidání HPV DNA testu ke standardnímu cytologickému vyšetření čtyřikrát více případů závažných přednádorových změn než samostatná cytologická vyšetření. Díky kombinaci s HPV DNA testem tak došlo k významnému zvýšení citlivosti a bezpečnosti preventivního vyšetření,“ vysvětluje prof. Sláma. Jak dodává, díky těmto příznivým datům byl od 1. 1. 2021 HPV DNA test zařazen do systému hrazené péče jako nedílná součást preventivních vyšetření u všech žen ve věku 35 a 45 let v ČR. Věkové skupiny 35 a 45 let byly voleny s ohledem na nejvyšší možný dopad na co největší část ženské populace. V budoucnosti je ale snaha o postupné rozšiřování věkových skupin. Aktuálně je nejvíce diskutováno rozšíření o ženy ve věku 55 let, kterým by byl HPV DNA test rovněž hrazen ze zdravotního pojištění.

Význam HPV DNA testu nespočívá jen ve vysoké citlivosti při vyhledávání přednádorových a nádorových změn, významná je rovněž informace o jeho negativitě, která je velmi spolehlivým indikátorem nízkého rizika rozvoje cervikálního karcinomu na několik let dopředu. Desetiletá data ukazují, že žena, která byla iniciálně negativně testována HPV DNA testem, má jen 0,8procentní riziko onemocnění karcinomem děložního hrdla. Navíc HPV DNA test není obzvlášť nákladný, testování celé další kategorie žen vyjde obdobně jako dva dny testování na covid v době končící epidemie. Snahou odborníků proto je do nejbližší budoucnosti docílit:

  • úhrady citlivých třídicích testů pro HPV pozitivní pacientky (p16/Ki67),
  • rozšíření věkové kohorty pro HPV DNA test na ženy 55 let,
  • prodloužení screeningového intervalu při HPV DNA negativitě, optimálně na pět let.

Pokroky v moderní léčbě dále zvyšují naději na vyléčení

Cervikální karcinom se může projevit bolestmi v podbřišku a krvácením – typicky v průběhu sexu a po něm nebo mezi menstruačními cykly. Ženy se vznikajícím nádorem však často žádné problémy nepociťují, protože raná stadia onemocnění probíhají bez příznaků. Přitom čím dříve jsou změny na děložním čípku odhaleny, tím vyšší je šance na vyléčení, a proto i zde stojí prevence a včasná diagnóza na prvním místě.

I pro ženy, které karcinomem děložního čípku onemocněly, dnes již existují nové terapeutické možnosti. „V každé fázi tohoto onemocnění se objevují další možnosti. V raných fázích onemocnění, jimž dominuje chirurgická léčba, jsme na přelomu období, kdy dobíhá několik velkých studií, které určitě změní současné standardy léčby. A to směrem k deeskalaci terapie, tedy ke snížení radikality léčby, z čehož budou profitovat zejména pacientky. Letos bude ukončena velká mezinárodní studie SENTIX, která probíhala od roku 2016 ve 47 centrech v 17 zemích čtyř kontinentů pod vedením Onkogynekologického centra VFN. Již na podzim jsou očekávány finální výsledky, které by měly změnit dosavadní klinickou praxi. Pokrok spočívá v tom, že studie by měla prokázat onkologickou bezpečnost provádění tzv. biopsie sentinelové lymfatické uzliny, a snížit tak nežádoucí dopady operační léčby u malých nádorů,“ vysvětlil pro MT prof. Cibula s tím, že u žen v časném stadiu onemocnění bude stačit místo kompletní lymfadenektomie provést biopsii sentinelové uzliny, aniž by se změnil onkologický výsledek.

V letošním roce již byl také v Evropě schválen druhý přípravek biologické léčby ze skupiny imunoterapie pro pacientky s nádorem v pokročilém stadiu. „V horizontu několika let lze očekávat, že se bude také měnit léčba pokročilých stadií onemocnění. Po mnoha desetiletích se léčba mění. Jednak přichází a je i v Evropě registrována imunoterapie pomocí protilátek proti PD‑L1, checkpoint inhibitorům, které mají slibné výsledky u pokročilých metastatických onemocnění,“ uvedl prof. Cibula. Jak doplnil, další slibnou kategorií s nadějnými výsledky jsou tzv. konjugované protilátky s aktivní látkou, kdy protilátka „donese“ toxickou látku přímo do nádorové buňky, naváže se na ni a až poté, kdy ji nádorová buňka do sebe vstřebá, dojde k uvolnění toxické látky, která tudíž působí jen v daném nádoru, nikoli na celý organismus. V případě karcinomu děložního hrdla je to tisotumab vedotin, který je zatím schválen FDA pouze v USA, ale díky slibným výsledkům by se měl dostat brzy i k českým pacientkám. Ty se k léku měly možnost dostat již nyní v rámci probíhajících klinických studií.              

Sdílejte článek

Doporučené

Nová doporučení pro ochranu sportovců

14. 11. 2022

Až 80 procent sportovců, kteří náhle zemřou, nemělo žádné příznaky nebo rodinnou anamnézu srdečního onemocnění. Doporučení, jak používat genové…