Přeskočit na obsah

Na výběru antihypertenzní terapie záleží

V úvodní přednášce hovořil prof. MUDr. Jiří Widimský, CSc., ze III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze o významu správně zvolené strategie léčby hypertenze.

Jak vyplývá ze studie MONICA, vysoký krevní tlak je stále závažným problémem kardiologie. Navzdory znalostem o účinku léčby a aktuálním doporučením dosahuje v průměrné české populaci kontrola krevního tlaku (TK) jen necelých 20 % pacientů. Přitom evropská i národní doporučení jasně říkají, že cílem léčby je snížit kardiovaskulární riziko, čehož dosahujeme tím, že snížíme systolický krevní tlak na hodnoty nižší než 140 mm Hg v obecné populaci a nižší než 130 mm Hg u diabetiků a nemocných s onemocněním ledvin. Jednou z příčin nedostatečné léčby hypertenze je, že se vhodně neužívá kombinační léčba, kterou vyžaduje až 80 % hypertenzních pacientů. Ve studii MONICA mělo v roce 2000/2001 kombinaci dvou a více antihypertenziv pouze 53,2 % léčených hypertoniků a v roce 1997/1998 je užívalo jen 48,8 % pacientů, ale využití kombinační léčby se postupně zvyšuje, jak ukazují poslední data.

Na nutnost kombinační léčby poukazují i současná doporučení České společnosti pro hypertenzi, která mimo jiné umožňují zahájit léčbu kombinací dvou antihypertenziv tehdy, je‑li TK o 20/10 mm Hg nad normou, tj. vyšší než 160/100 mm Hg.

Do kombinace se doporučuje použití léků s rozdílným, pokud možno komplementárním mechanismem účinku, který tak zajistí vyšší účinnost s minimalizací nežádoucích účinků souvisejících s některou složkou přípravku. Moderní kombinační léčba by měla také svým pacientům poskytnout větší specifickou ochranu cílových orgánů a nižší riziko kardiovaskulárních příhod. Použití fixních kombinací navíc zajistí lepší dodržování léčebného režimu (compliance), a tedy i vyšší antihypertenzní účinnost.

V klinické praxi má naprostá většina hypertoniků některý z dalších rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění (nejčastěji kouření, dyslipidémii) či přidružené choroby (ischemickou chorobu srdeční – ICHS), na což je při volbě antihypertenzní léčby nutné brát ohled. V léčbě hypertenze je nejdůležitější samotný pokles krevního tlaku, nicméně existuje celá řada klinických situací, kde upřednostňujeme určitou třídu/třídy antihypertenziv před jinými, a to díky důkazům o výhodnosti jejich podání. Výsledky studie ASCOT např. ukázaly, že blokátor kalciového kanálu amlodipin v kombinaci s inhibitorem ACE perindoprilem u nemocných s hypertenzí snižuje navzdory stejnému poklesu TK celkovou i kardiovaskulární mortalitu významně více než léčba beta‑blokátorem a diuretikem.

Význam kontroly TK v prevenci kardiovaskulárních (KV) příhod je natolik velký, že je potřebné hledat další možnosti účinné antihypertenzní léčby v kontextu prokazatelně účinných antihypertenzních strategií. To si uvědomují rovněž současná česká, ale i evropská doporučení pro léčbu hypertenze.

Fixní kombinace jsou u nás v České republice a také jinde ve světě k dispozici, aby umožnily užívání dvou účinných látek v jediné tabletě, a tím zajistily optimální compliance s léčbou, uzavřel své sdělení prof. Widimský.

Kardioprotekce u kombinační léčby založené na inhibitoru ACE

Prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc., z Interní kardiologické kliniky LF MU a FN Brno ve svém sdělení objasnil význam kardioprotekce v kombinační léčbě založené na inhibitoru ACE. V této oblasti je nejvíce údajů ze studií s perindoprilem, jehož příznivé účinky byly ve studiích ADVANCE, ASCOT, EUROPA, PROGRESS, PREAMI a PEP CHF dokumentovány u více než 50 000 nemocných.

Na kardioprotektivním účinku perindoprilu se podílí nejen jeho vliv na pokles krevního tlaku (TK). Studie EUROPA rovněž ukázala, že příznivý vliv perindoprilu byl přítomen bez ohledu na vstupní hodnoty TK; byl přítomen i u těch pacientů, u nichž nedošlo k poklesu TK během léčby a pokles ve výskytu KV příhod byl vyšší, než lze přisoudit samotnému snížení TK. Mechanismem vysvětlujícím tento příznivý vliv perindoprilu je protekce endotelu a následné zpomalení, či dokonce zastavení procesu aterosklerózy.

Chronická nadměrná exprese tkáňového inhibitoru ACE u pacientů s manifestní ICHS poškozuje rovnováhu mezi angiotensinem II a bradykininem, s následnou dysfunkcí endotelu. Perindopril snižuje tvorbu angiotensinu II, tím brání vasokonstrikci, snižuje adhezi molekul a růstových faktorů, snižuje oxidační stres a brání nadměrné apoptóze buněk. Zároveň brání nežádoucí degradaci bradykininu. Umožňuje tak vasodilataci a brání apoptóze buněk. Pro tyto mechanismy dnes máme důkazy z klinické studie PERTINENT (podstudie EUROPA), která sledovala markery endoteliální funkce. Ukázala mimo jiné, že perindopril normalizoval u pacientů s ICHS rovnováhu mezi angiotensinem II a bradykininem, snížil ukazatele zánětu a bránil apoptóze buněk. Je pravděpodobné, že se v tomto případě nejedná o skupinový účinek.

Vysvětlením může být rozdílná afinita ke tkáňovému inhibitoru ACE a penetrace do aterosklerotického plátu. Svou roli v patogenezi mají rovněž buňky hladké svaloviny cév, které jsou zodpovědné za udržení tonu cévního řečiště. Blokátory kalciových kanálů snižují přísun iontů vápníku do buněk hladké svaloviny cév, a vedou tak k vasodilataci. Tento účinek blokátorů kalciových kanálů je ale odlišný od vasodilatačního účinku inhibitorů ACE. Inhibitory ACE způsobují vasodilataci zvýšením koncentrace bradykininu a také zvýšenou tvorbou NO v endotelu, přičemž oba tyto mechanismy způsobují vasodilataci.

Synergický účinek perindoprilu a amlodipinu

Objasnění synergického účinku kombinace perindoprilu s amlodipinem se v poslední prezentaci věnoval prof. MUDr. Aleš Linhart, DrSc., z II. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze. Hned v úvodu prof. Linhart zdůraznil, že cílem léčby hypertenze dnes není jen zpomalit progresi již manifestního kardiovaskulárního onemocnění, ale vhodně zvolenou léčbou se zaměřit na klinické stavy, které vzniku manifestního kardiovaskulárního onemocnění předcházely.

Terapie by se tedy měla soustředit na ovlivnění vaskulární, či dokonce endoteliální dysfunkce, což by mohlo oddálit či dokonce zabránit progresi do manifestního onemocnění, a tak významně zlepšit prognózu nemocného. Z klinické praxe víme, že s přibývajícím věkem ztrácí arteriální řečiště poddajnost. Důsledkem je nejen vzestup systolického krevního tlaku s přibývajícím věkem, ale také zvýšený pulsní tlak.

Ztráta poddajnosti také způsobuje zhoršenou myokardiální spotřebu a dodávku kyslíku. V současnosti jsme schopni vyšetřit funkční stav cévního řečiště. Jednou z možností je neinvazivní záznam rychlosti šíření pulsní vlny, která velmi dobře koreluje s prognózou nemocného. Anatomie arteriálního stromu umožňuje současné šíření dopředné a odražené pulsní vlny. Odražená vlna může při snížené poddajnosti arteriálního řečiště významně navýšit pulsní tlak. Míru, jakou se odražená pulsní vlna podílí na vzestupu pulsního tlaku, vyjadřuje augmentační index, jehož zvýšená hodnota vypovídá o zvýšeném riziku kardiovaskulární příhody či úmrtí. Jak upozornil prof. Linhart, lékaři dnes mají možnost funkční stav cévního řečiště nejen vyšetřit, ale především také léčebně ovlivnit. „Víme také, že různé skupiny antihypertenziv různě ovlivňují centrální aortální a periferní krevní tlak.“ Studie Morgana a kol. ukázala, že pouze inhibitory ACE a blokátory kalciových kanálů snížily jak periferní brachiální, tak i centrální aortální krevní tlak. O tom, jak jsou perindopril a amlodipin schopné příznivě ovlivnit strukturu a funkci arteriálního řečiště, existuje mnoho důkazů. Léčba perindoprilem ve studii REASON např. snížila augmentační index, ve studii DAPHNET zvýšila poddajnost karotických tepen a vedla k regresi remodelace na úrovni malých rezistenčních arteriol. Obdobně amlodipin ve studii PREVENT snížil intimo‑mediální tloušťku karotid, ve studii NORMALIZE vedl k regresi aterosklerotických plátů. Z metaanalýzy Verdecchiiho a kol. navíc vyplývá, že příznivý vliv inhibitorů ACE a blokátorů kalciových kanálů se uplatňuje rozdílnými mechanismy.

Inhibitory ACE jsou účinnější na snížení rizika kardiovaskulárních příhod, blokátory kalciových kanálů naopak na pokles cévních mozkových příhod. Výše zmíněnému příznivému ovlivnění hemodynamiky velkých tepen odpovídá zlepšená prognóza hypertenzních pacientů.

Ve studii CAFE (podstudie ASCOT) byl měřen nejen periferní brachiální krevní tlak, ale byla také měřena pulsní vlna radiální arterie neinvazivně aplanačním tonometrem. Oba léčebné režimy amlodipin + perindopril a atenolol + thiazid srovnatelně ovlivnily periferní brachiální krevní tlak, centrální hemodynamiku však ovlivnily rozdílně, amlodipin spolu s perindoprilem snížil centrální systolický krevní tlak oproti srovnávané léčbě významně více (rozdíl 4,3 mm Hg, p < 0,0001). „To je nepochybně jedním z vysvětlení příznivého účinku kombinace amlodipinu a perindoprilu na pokles kardiovaskulární mortality a dalších sledovaných parametrů studie ASCOT. Dalším vysvětlením by mohla být metabolická výhodnost kombinace amlodipin a perindopril ve srovnání s kombinací atenolol a thiazidové diuretikum,“ uvedl prof. Linhart. Dokládá to také studie ASCOT. Zkřížením lipidové a tlakové větve ve studii ASCOT se navíc ukázalo, že protektivní účinek statinu se uplatnil v kombinaci s amlodipinem a perindoprilem, nikoli však v kombinaci s atenololem a thiazidovým diuretikem.

Tyto výsledky jsou v souladu nejen se studií ACCOMPLISH, ale také s nedávno prezentovanou analýzou ze studie EUROPA.

Ta ukázala, že z příznivého účinku perindoprilu měli největší prospěch ti nemocní, kteří při vstupu do studie užívali blokátor kalciového kanálu.

„Kombinace inhibitoru ACE a blokátoru kalciového kanálu účinně ovlivňuje hemodynamiku velkých tepen, působí metabolicky šetrně a je účinnější v ovlivnění kardiovaskulární morbidity a mortality než srovnávané kombinace,“ uzavřel své sdělení a celé symposium prof. Linhart.

Zdroj: Medical Tribune

Sdílejte článek

Doporučené