Přeskočit na obsah

Národní program transplantace ledvin dětem slaví 40 let

23-X01 TRANSP2 IMG_2-primář Burkert. Foto FN Motol
Foto: FN Motol

V posledních čtyřiceti letech čeští lékaři provedli celkem 322 transplantací ledvin u dětí, z toho 319 ve FN v Motole. Tento zákrok představuje nejoptimálnější náhradu funkce ledvin v případě jejich chronického selhání v konečné fázi nemoci. Nemocné dítě na ni v ČR čeká v průměru pouze šest až osm měsíců.

Tento výjimečný program transplantací ledvin u dětí ve FN v Motole už desítky let dává malým pacientům velkou naději na další plnohodnotný a kvalitní život, včetně založení rodiny. Během posledních 35 let ji zde podstupuje průměrně sedm až osm dětí ročně. Dárcem ledviny je ve většině případů dospělý zemřelý dárce. Český transplantační program při alokaci ledvin zemřelých dárců preferuje děti na čekací listině, takže jsou transplantovány ledviny „ideálních dárců“. Jen málo přes deset procent transplantovaných pacientů získává orgán od žijícího dárce. Obvykle je to rodič nebo příbuzný pacienta. Průměrná čekací doba na ledvinu zemřelého dárce je v Česku u dětí pouze šest až osm měsíců, zatímco u dospělých je to cca 14 měsíců.

Fungování tohoto programu naštěstí nezabránila ani pandemie onemocnění COVID‑19, pouze na začátku roku 2020 byl transplantační program dětských ledvin krátce přerušen, a to na období asi jednoho měsíce. Nově se nyní musejí dárce i příjemce testovat PCR metodou. Pokud by byla zjištěna pozitivita, musela by se nabídka orgánu odmítnout. Doposud se tak ale nestalo.

Transplantace ledvin se provádí dětem s chronickým onemocněním ledvin. To je naštěstí poměrně vzácné. Náhradu funkce ledvin potřebuje čtyři až pět dětí z milionu ročně. „Tato incidence je ale podhodnocena, protože onemocnění ledvin často nebolí a u mnoha pacientů se nemoc zjistí až mnohem později, když už pacient má nějaké příznaky,“ vysvětlil doc. MUDr. Jakub Zieg, Ph.D., vedoucí lékař Národního programu transplantace ledvin u dětí a nefrologického oddělení Pediatrické kliniky 2. LF UK a FN v Motole.

Nejčastější diagnózou, která vede ke konečnému stadiu chronického selhání ledvin, jsou vrozené vady vývodného močového systému a ledvin. Hned dále následují chronické glomerulonefritidy – imunologicky podmíněné záněty ledvin, cystická onemocnění ledvin a dědičné nefropatie. Oproti tomu u dospělých je nejčastějším důvodem transplantace ledvin hypertenze a diabetes 2. typu.

Funkce ledvin může sice dočasně nahradit také dialýza (peritoneální nebo hemodialýza), která dokáže u dospělých nemocných zajistit dobrou kvalitu života. U dětí však zatím žádná očišťovací metoda nezajistí růst, neumožní vzdělání a plnou integraci do společnosti. Cílem léčby pacientů s chronickým renálním selháním je proto transplantace ledviny, kterou dětští nefrologové považují za jediné etické řešení.

Nezbytnost multioborové spolupráce

Transplantologie je týmovou prací, v níž mají své místo lékaři řady specializací: dětský nefrolog, chirurg, dětský urolog, dětský anesteziolog, intenzivisté, dětské sestry, psychologové, nutriční specialista, sociální pracovník, pedagog atd., nezbytná je i řada konziliárních vyšetření, protože mnoho pacientů nemá jen onemocnění ledvin. Celou logistiku zařizují koordinátoři a Koordinační středisko transplantací.

Malý pacient musí v případě transplantace nejprve podstoupit velmi detailní a plně komplexní vyšetření. Zahrnuje především laboratorní vyšetření, dále různá zobrazovací vyšetření, jako je ultrazvuk břicha a velkých cév anebo urologické vyšetření, které posuzuje stav a kvalitu vývodných močových cest, případně další odborná konzilia. Velmi důležité je také podrobné psychologické vyšetření, a to kvůli spolupráci v potransplantačním období. Je totiž nutné už v této době nemocnému i jeho rodině vysvětlit, že transplantací nekončí starosti, naopak začíná komplikovaná péče o transplantovaný orgán, vyžadující spolupráci dítěte, rodiny a všech, kdo se na péči o transplantovaného podílejí. Nejdůležitější je pečlivé užívání léků, především imunosupresiv. Výsledky všech těchto vyšetření potom posoudí transplantační chirurg. Zvolí optimální operační techniku a postup (uložení transplantované ledviny) a určuje limit hmotnosti dárce, podle kterého nabízí Koordinační středisko transplantací vhodný orgán.

Výhoda živého dárce

„Výhodou transplantace od živého dárce je možnost jejího načasování. I v případě, kdy ledvina přichází od neživého dárce, se musí pacient vyšetřit, stanovit imunitní parametry, ošetřit všechny infekční fokusy, protože po transplantaci by se tyto infekce mohly rozvíjet a vést k problémům. Potřeba je také dokončit očkování, s tím, že očkování hlavně živými vakcínami musejí být dokončena před transplantací. Po transplantaci totiž pacient dostává léky oslabující imunitu a efekt vakcinace by nebyl dostatečný,“ dodává doc. Zieg s tím, že v ČR fungují tři dialyzační centra pro děti (Ostrava, Brno, Praha), Národní program transplantace ledvin u dětí probíhá pouze v Praze.

Podle primáře Oddělení transplantací a tkáňové banky FN v Motole MUDr. Jana Burkerta, Ph.D., který je transplantačním chirurgem Národního programu transplantace ledvin u dětí a Národního programu transplantace plic, je ideálním dárcem mladý, živý dospělý, což vedle pečlivého naplánování operace umožňuje i to, že takovéhoto dárce jsou lékaři schopni velmi detailně vyšetřit. Až pokud se žijící dárce v nabídce neobjeví, přistupuje se k dárci zemřelému, kde je stanoven tolerovaný věk od 5 do 50 let, ale musí jít o osobu se zachovanou dobrou funkcí ledvin před vlastním odběrem.

Současným trendem je v ideálním případě transplantovat dříve, než by muselo být dítě dialyzováno (tzv. preemptivní transplantace). Podle prim. Burkerta je prokázáno, že u pacientů bez předchozí dialýzy jsou výsledky transplantace jednoznačně lepší. Důležité je, že za posledních deset let se daří navyšovat počty preemptivních transplantací i transplantací od živých dárců (17 % preemptivních transplantací, 12 % transplantací od živých dárců), které mají lepší výsledky než transplantace od dárců neživých.

K základním kritériím patří hmotnost pacienta

„Když akceptujeme příjemce, podmínkou je vedle vyloučení celé řady komorbidit i hmotnost příjemce. V České republice se transplantují děti s hmotností 10 kg a více, přičemž v dětském centru může být dítě transplantováno až do dosažení 19. narozenin. Průměrný věk dětského příjemce ledviny je 13 let,“ říká prim. Burkert. Nejmladšímu pacientovi bylo 17 měsíců, nejdůležitější je však hmotnost dítěte. „Hmotnostní limit je stanoven z čistě praktického důvodu. Pokud dítěti transplantujeme ledvinu dospělého dárce, musíme si být jistí, že se do dětského bříška vejde. Velká ledvina také omezuje dýchání. Samotná transplantace probíhá mimo dutinu břišní. „Lokalizace anastomóz na cévy, aby byla ledvina dobře prokrvena, významně záleží na poměru velikosti dárce a příjemce. Není možné našít velkou ledvinu malému dítěti, a pokud to tak musíme udělat, je nutné zajistit, aby ledvina byla dobře prokrvená, tedy našít cévní anastomózy co nejvýše (na aortu a dolní dutou žílu) a zajistit dokonalé prokrvení štěpu ledviny. Po našití cévních štěpů se našívá na močový měchýř močovod,“ popsal prim. Burkert. Anesteziolog během operace a intenzivisté v pooperačním období se musejí postarat, aby oběh dítěte zajistil dostatečný krevní průtok transplantovanou ledvinou, která ke své činnosti potřebuje 30–45 procent srdečního výdeje pacienta.

„Malá četnost transplantací ledvin u dětí a popsaná úskalí v kolemoperační i pooperační péči jsou důvodem, proč byl tento program centralizován do největší české nemocnice s nejkompletnějším pediatrickým, konziliárním, laboratorním a technickým zázemím. Důležité je, že když přes veškerou péči štěp selže, je zahájena dialyzační léčba a nemocný v naprosté většině případů může podstoupit retransplantaci. Většinou se tak naštěstí stává až po mnoha letech, nejčastěji až po dosažení dospělosti,“ dodává primář Burkert.

Po provedení transplantace je dítě v nemocnici hospitalizováno přibližně tři až čtyři týdny. Potom následují už jen kontroly ve specializované dětské nefrologické ambulanci. Zpočátku častěji, tedy asi jednou týdně, v dlouhodobějším horizontu pak už jen v intervalu jedenkrát za měsíc. Děti se obvykle vracejí do školy po dvou měsících od transplantace. Musejí dostatečně pít, ale jinak mají vzhledem k imunosupresivní terapii pouze minimální omezení ve stravě.

Problémem non‑adherence v adolescenci

Výsledky transplantace jsou v ČR podle doc. Ziega velmi dobré, určitě srovnatelné s velkými transplantačními centry v západní Evropě a USA. Po roce od transplantace je u dětí 96 procent ledvin funkčních, po pěti letech je to 85 procent, po deseti letech 70 procent. Na dobrých výsledcích se odráží i moderní imunosupresivní léčba zajišťující dobrou funkci transplantovaných orgánů.

„Někteří pacienti mají po transplantaci tendenci k nadváze. Nedílnou součástí našich doporučení jsou proto fyzická aktivita a racionální strava. Jde nám především o to, aby pacient mohl vést po transplantaci běžný život s co nejmenším množstvím omezení,“ upozorňuje doc. Zieg. Kromě imunosupresiv, která brání odhojení (tzv. rejekci) transplantovaného orgánu, patří mezi další časté léky antihypertenziva.

„Léčbu musíme nastavit přesně. Pokud dáme imunosupresiv moc, vystavíme pacienty riziku infekcí a nádorů. V současné době rejekce nejsou příčinou úmrtí pacientů po transplantaci, ale jsou to právě infekce a nádory. Z infekcí se záhy po transplantaci objevují nejčastěji bakteriální, později ale mohou děti napadat bakterie či viry, které běžně jedince se zdravým imunitním systémem nenapadají nebo u nich nemají závažný dopad. Dojít může i k rekurenci nemoci, kdy se původní nemoc znovu dostane i na transplantovanou ledvinu. U některých chorob proto transplantaci nelze vůbec provádět. Nádorová onemocnění sice nejsou v dětském věku tak častá, ale s dobou podávání imunosupresivní léčby jejich frekvence narůstá,“ popsal doc. Zieg.

I u transplantací se lékaři potýkají s non‑adherencí pacientů. Zatímco nejčastější příčinou úmrtí bývá infekce, nejčastější příčinou selhání štěpu je nedostatečná adherence pacienta k léčbě. „Po transplantaci je naprosto zásadní, aby pacienti pravidelně užívali imunosupresiva, dnes máme léky, které se užívají i jednou denně. Jiná je situace u malých pacientů, na které dohlížejí rodiče, spolupráce s nimi je většinou dobrá. Ale u adolescentů je i zde, jako u všech chronických onemocnění, spolupráce mnohem horší. Až v 75 procentech zapomínají nebo úmyslně medikaci neužívají. Roli zde hrají rodinné vztahy, vazby s vrstevníky a nežádoucí účinky léků. Pokud léky neužívají, dojde k selhání štěpu, těžké rejekci. Takový pacient už nebude indikován k další transplantaci,“ upozornil doc. Zieg s tím, že důležitá je zde psychologická podpora a edukace. Klíčovým okamžikem je i předávání pacientů v době dospělosti do dospělých ambulancí. U nás, stejně jako jinde ve vyspělých zemích, se tak děje prostřednictvím tzv. tranziční ambulance.

Podle doc. Ziega transplantace ve srovnání s dialýzou významně zlepšuje kvalitu života (dojíždění do dialyzačního centra, školní docházka, metabolická kompenzace, psychické obtíže). Zásadní je, že prodlužuje dobu dožití o 25–30 let, zlepšuje parametry růstu a snižuje riziko úmrtí na kardiovaskulární komplikace. V neposlední řadě umožňuje uvolnění diety a fyzickou aktivitu.

Novinkou v péči o malé transplantované pacienty je dětská informační publikace. Vznikla ve spolupráci s projektem „Jsem tvůj nový kamarád“, který si klade za cíl zlepšit potransplantační stav dětských pacientů. Jeho zakladatelem je Ing. Štěpán Kadlec, který je sám, dnes již 11 let, po transplantaci jater. „Projekt jsme spustili v Thomayerově nemocnici. Začalo se s játry, která jsou taková má srdcovka, a tak nebylo o čem přemýšlet. Vzhledem k tomu, že játra a ledviny jsou nejčastěji transplantovanými orgány, je jasné, že se věnujeme hlavně jim, i když nezapomínáme ani na srdce a plíce,“ dodává.

K věci...

Historie transplantací ledvin u nás

První transplantace ledviny (u dospělého) v bývalém Československu proběhla v Hradci Králové v r. 1961. První úspěšná byla potom provedena v IKEM Praha o pět let později. Dětský transplantační program připravoval tým I. dětské kliniky FN Motol pod vedením prof. Jandy. V r. 1980 zahájili dětský dialyzační program. První tři transplantace ledvin u dětí byly realizovány v letech 1977–1981 v IKEM Praha s ne příliš optimálními výsledky. Potvrdil se ale známý fakt, že dítě není malý dospělý a že dětský pacient potřebuje zázemí velké dětské nemocnice. Proto byl pediatrický program převeden do FN v Motole. První transplantaci zde provedl v listopadu 1981 prof. Kočandrle (IKEM), asistovali dr. Špatenka z Dětského kardiocentra, prof. Janda a doc. Krolupper z Kliniky dětské chirurgie.

Sdílejte článek

Doporučené

Máme se bát chřipky?

29. 11. 2021

Máme se bát chřipky? Pod tímto názvem se 22. listopadu 2021 konal seminář organizovaný Medical Tribune v pražském ILF. Tématy byly onemocnění…