Naším cílem je záchrana funkční končetiny
Dlouhodobé výsledky záchrany končetiny jsou při PTA bércových tepen obdobné jako po chirurgických distálních bypassech nebo jiných operačních rekonstrukčních postupech, na rozdíl od chirurgických výkonů je však angioplastika minimálně invazivní. Provádí se z malého vpichu do tepny v oblasti třísla, odkud se zavádí dilatační katetr až do postižené, stenotické nebo uzavřené oblasti tepen. Po intervenci a následném odstranění instrumentária je pacient hospitalizovaný pouze do druhého dne a dále již není nijak limitován. Výhodou také je, že výkon může být v podstatě neomezeně opakován podle potřeby nemocného. „Měli jsme například pacienta, u něhož jsme angioplastiku na bércových tepnách prováděli prakticky každý půlrok s tím, že na jedné noze měl provedeno 11 výkonů a na druhé šest. To je ale výjimka. Obecně se dá říci, že jen asi 12 % nemocných vyžaduje opakování výkonu, u většiny stačí jednorázové provedení,“ říká MUDr. Kožnar. Všechny ostatní metody jsou v porovnání s angioplastikou invazivnější, pacienta více zatěžují, vyžadují si delší dobu léčby chirurgických ran po operaci, nemocný musí být déle hospitalizován a také pracovní neschopnost je delší. Navíc např. u chirurgické rekonstrukce pomocí distálních bypassů je počet opakování limitován množstvím vhodných žil k odběru i možnými pooperačními jizevnatými změnami po výkonu. „U diabetiků k tomu ještě přibývá riziko vzniku nehojících se kožních defektů v místě odběru žíly a snaha šetřit pacientovy žíly pro eventuální nutnost provedení jiných cévních rekonstrukčních výkonů, zejména např. aortokoronárního bypassu. Proto by se u všech nemocných měla preferovat angioplastika.“
V minulosti bylo provádění chirurgických výkonů častější. Pro intervenční výkony nebyly dostatečně kvalitní instrumentária ani zkušenosti. „To se postupem času změnilo a dnes platí, že chirurgické výkony na dolních končetinách jsou vyhrazeny jen pro případy, kdy PTA selže nebo ji nelze provést. Dokumentují to i statistiky, např. v roce 2007 se v ČR provedlo více než 1 400 PTA bércových tepen, zatímco chirurgických revaskularizačních výkonů v této lokalizaci byla necelá stovka,“ vypočítává MUDr. Kožnar.
Cévní intervence na DK zasluhuje větší podporu
Chronická kritická končetinová ischémie vzniká obecně u nemocných, kteří mají postižení všech tepen. „Je obecně známo, že deset procent nemocných s postižením koronárních tepen má také chronickou kritickou končetinovou ischémii. Ale na rozdíl od intervenční kardiologie, která je v České republice velmi dobře organizována a hlavně slušně financována, finanční podpora léčby chronické kritické končetinové ischémie a s ní související terapie ohrožené končetiny se desetině objemu určeného pro intervenční kardiologii rozhodně neblíží. V porovnání s kardiologií v tomto případě sice nejde o bezprostřední záchranu života, protože se snažíme „jen“ vyhnout nutnosti provedení amputace, z pohledu pacienta je to však snaha, která může bezprostředně velmi výrazně ovlivnit kvalitu života, ale i dlouhodobou prognózu,“ upozorňuje. MUDr. Kožnar. Pokud se podaří nemocnému zachovat končetinu schopnou chůze, není invalidizován a je relativně samostatný, bez velkých omezení, na rozdíl od pacienta po vyšší amputaci, jež vede k výrazně zhoršené kvalitě života a také zvýšenému čerpání sociálních dávek. Statistiky navíc říkají, že 10 % nemocných při vysoké amputaci nebo časně po ní umírá a jeden rok po tomto zákroku přežívá pouze 55 % nemocných s chronickou kritickou končetinovou ischémií. Oproti tomu po provedené revaskularizaci má 85 % pacientů zachráněnou funkční končetinu nejméně 12 měsíců po výkonu.
Syndrom diabetické nohy
Riziko vzniku chronických defektů, které mohou končit až amputací, je výrazně vyšší u diabetiků se syndromem diabetické nohy než u stejně starých nemocných bez diabetu. Péče o diabetiky je také náročnější i dražší. V souvislosti s postižením cév dolních končetin u diabetiků je potřeba si uvědomit, že diabetická ateroskleróza je difuznější, závažnější, častěji jsou postiženy i drobné tepny ve výtokové části a manifestuje se dříve než u nediabetiků. Proto se často jedná o polymorbidní pacienty s postižením i dalších orgánů. Může jít o postižení srdce, ledvin nebo očí.
Podle WHO je syndrom diabetické nohy definován jako ulcerace nebo destrukce tkání na nohou u diabetiků spojená s infekcí, neuropatií a s různým stupněm ischemické choroby dolních končetin. Podle údajů ÚZIS bylo v roce 2004 postiženo syndromem diabetické nohy 39 753 osob, což tvoří 5,6 % pacientů s diabetem (celkový počet osob s diabetem byl v tomto roce 712 079). Odhaduje se, že v průběhu života diabetický defekt postihuje až 15 % diabetiků. Postižení tepen je v téměř 65 % příčinou všech úmrtí v populaci diabetiků.
Důvody pro provádění PTA
„Pro provedení perkutánní transluminální angioplastiky se u diabetiků rozhodujeme v případech, kdy mají prokázanou kritickou ischémii dolních končetin s nehojícími se defekty. Zhruba 60 % našich léčených diabetiků má postižené i povrchové stehenní nebo podkolenní tepny. Pokud by měl nediabetik takto postižené arteriální řečiště, ušel by sotva několik metrů a musel by se kvůli klaudikačním bolestem neustále zastavovat nebo by měl nesnesitelné klidové bolesti. Diabetici toto „omezení“ vzhledem k autonomní neuropatii nemají, a proto se u nich často i významné postižení bércových tepen symptomaticky projeví až jako přímé ohrožení končetiny, které často končí amputací, pokud se intenzivně neléčí,“ říká MUDr. Kožnar a dodává: „Abychom tomu zabránili, provádíme PTA s cílem v ideálních případech rekonstruovat všechny tři bércové tepny. Bércová tepna je dlouhá asi 30 cm a podle známých TASC (TASC – klasifikační kritéria TransAtlantic InterSociety Consensus) kritérií je limitem pro provádění endovaskulárních výkonů postižení tepny delší než čtyři centimetry, pak už se doporučuje zvážení chirurgického výkonu. Na naše pracoviště často přicházejí nemocní, jimž jinde již odmítli pomoci, a berou nás jako poslední naději pro záchranu končetiny. Proto se snažíme angioplastiku provést vždy, když si myslíme, že existuje i jen malá naděje na úspěch, což ale v praxi vede k tomu, že se průměrná délka uzávěrů, které dilatujeme, pohybuje kolem deseti centimetrů. V těchto případech je samozřejmě také mnohem větší riziko opětovného uzávěru tepny. Na druhé straně máme zkušenosti, že i z dilatace těchto dlouhých uzávěrů pacienti profitují. I když přesně nevíme, jaká je dlouhodobá průchodnost dilatovaných tepen, je pro nás podstatné, že téměř 85 % nohou zachráníme tak, že tito pacienti mohou normálně chodit. Jinými slovy, endovaskulární výkony neprovádíme proto, aby tepny byly ‚hezké‘ na angiografii a dlouhodobě průchodné, ale proto, abychom předešli hrozící vysoké amputaci.“
V době hojení defektů je potřeba a spotřeba kyslíku tkáněmi několikanásobně vyšší než v klidovém, zhojeném stavu, kdy se opět potřeba kyslíku vrací k minimálním hodnotám, často až k hranici kritické ischémie, ale bez defektů.
Jak předejít opětovným uzávěrům?
Bércové tepny mají podobný průměr jako koronární tepny, a tak se jako prevence restenózy logicky nabízí použití stentů (podobně jako v intervenční kardiologii). Na rozdíl od koronárního řečiště, kde je relativně konstantní průtok krve po celých 24 hodin, však v bércových tepnách dochází při vertikalizaci a dlouhodobých minimálních pohybech dolních končetin v době spánku ke snížení průtoku, čímž se zvyšuje riziko trombózy. „Na našem pracovišti používáme v posledních letech implantaci stentů v relativně větším množství v oblasti povrchní stehenní nebo podkolenní tepny. Snažíme se tak vyhnout femoropopliteálnímu bypassu, který by byl nutný v případě, že by PTA selhala. Do bércových tepen používáme stenty daleko méně. Je to převážně v situacích, kdy po provedené angioplastice výsledný angiografický obraz tepny není příliš uspokojivý a máme pocit, že implantací stentu bychom dokázali zajistit lepší a dlouhodobější průtok krve. Problém je hlavně v tom, že v případě stenóz a uzávěrů bércových tepen, které v našem souboru mají průměrnou délku 10 cm, musíme použít několik stentů, protože ty mají velikost tři až čtyři centimetry. Na druhé straně čím je větší celková délka stentovaného úseku, tedy cizorodého materiálu v tepně, tím větší je riziko trombóz a časných uzávěrů.“ Takto se chovají hlavně klasické metalické stenty. Proto existuje snaha (obdobně jako v koronárním řečišti) předejít restenózám stentovaných tepen použitím lékových stentů, tzv. drug eluting stentů. Odpověď na otázku, jaká bude jejich efektivita při záchraně končetiny a bezpečnost jejich použití, by měla přinést studie ACHILLES, která přinese porovnání efektivity obyčejné angioplastiky (PTA) v bércovém řečišti s rekanalizací za pomoci lékem potaženého stentu. Ve této mezinárodní studii je zatím zahrnuto 108 pacientů a pro vytvoření dostatečného statistického vzorku je potřeba zahrnout dalších 100 pacientů.
Počty intervencí se budou zvyšovat
Perkutánní transluminální angioplastika bércových tepen představuje velmi účinný terapeutický postup, který je v současné době jednoznačně metodou první volby při léčbě chronické kritické končetinové ischémie. V roce 2007 bylo v ČR provedeno téměř 1 400 PTA ve srovnání s necelou stovkou chirurgických distálních výkonů. „Avšak i toto množství je zcela nedostatečné, celkový počet amputací u diabetiků u nás převyšuje šest tisíc. Proto se v blízké budoucnosti zcela jistě bude počet intervencí na bércových tepnách dále zvyšovat,“ uzavírá MUDr. Boris Kožnar a připomíná, že vlastní PTA není pro záchranu končetiny samospasitelná, vždy musí být pacient poučený a spolupracující. Nezbytně nutná je pokračující, dlouhodobá a nákladná komplexní péče v podiatrických ambulancích a dokonalá kompenzace diabetu nemocného včetně ošetřování ran a komplexní chirurgické léčby.
Zdroj: MT