Někdy sledujeme výsledky léčby s úžasem

Nová data týkající se výskytu malignit u anti-TNF léčby představil na úvod prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc., ředitel pražského Revmatologického ústavu. Připomněl nedávnou metaanalýzu 74 randomizovaných, kontrolovaných studií delších než čtyři týdny, která vyhodnocovala přítomnost malignit u více než 15 000 nemocných s revmatoidní artritidou. Bylo zjištěno, že ve výskytu běžných malignit u nemocných léčených biologiky a u pacientů na standardní terapii neexistují signifikantní rozdíly, kromě zvýšeného rizika kožních non-melanomových nádorů.

Nová metaanalýza prospektivních observačních studií a registrů vyhledala celkem dva tisíce publikací a abstrakt - jako vhodných (uvádějících opravdu všechna důležitá data pro metaanalýzu) bylo nakonec vybráno 20 publikací a sedm recentních abstrakt. "Z nálezů této metaanalýzy vyplývá, že neexistuje žádná evidence, která by potvrzovala, že by podávání biologické léčby, a to ani dlouhodobé, zvyšovalo riziko malignit.

Potvrzeno nebylo dokonce ani zvýšené riziko malignity při předchozím nádorovém onemocnění v anamnéze, totéž platí i pro incidenci a relativní riziko lymfomů ve srovnání s běžnou populací. Zjištěno bylo naopak zvýšené riziko melanomů i non-melanomových kožních nádorů - při vyšetřování a indikování našich nemocných k biologické terapii bychom na tuto problematiku měli myslet vždy," doporučuje prof. Pavelka.

I v oblasti evidence závažných infekcí přibylo několik nových zpráv. Švédské registry potvrzují vyšší výskyt těchto chorob, jejich riziko však po prvním roce klesá s délkou podávání biologik. Zajímavé je, že počet infekcí byl vyšší po druhém anti-TNF léčivu, tento fakt by měl být podle K. Pavelky při současném principu treat-to-target a při běžném switchování biologických léků ještě dále zkoumán a brán v potaz, totéž se týká otázky bezpečnosti zvyšování dávek biologik v průběhu klinických studií.

Jiná data z Velké Británie konstatují, že kumulativní riziko vzniku TBC po prvním biologickém léku je zvýšené, mezi jednotlivými přípravky jsou ale určité rozdíly, adalimumab má například výrazně vyšší kumulativní riziko než etanercept. Obecně platí, že riziko vzniku TBC lze velmi výrazně snížit kvalitním screeningem.

Jiný pohled na léčbu spondylartritid

Primář Revmatologického ústavu MUDr. Jiří Štolfa se ve svém sdělení zabýval některými obzvlášť dobře dokumentovanými indikacemi použití etanerceptu v terapii spondylartritid (SPA). Problémem podávání standardních, chorobu modifikujících léčiv (syntetická DMARDs) v léčbě SPA je ta skutečnost, že sice uspokojivě působí na periferní kloubní syndromy, nikdy však nebylo jednoznačně dokumentováno ovlivnění rentgenologické progrese.

"Těžké postižení nehtů a entezitidy nejsou DMARDs ovlivněny vůbec, axiální postižení a daktylitidy jen minimálně, kožní syndrom léčí zčásti methotrexat a leflunomid. Nasazení etanerceptu v terapii entezitid je velmi dobře dokumentováno, současná doporučení říkají, že těžké formy by měly být léčeny inhibitory TNFalfa dokonce bez předchozího selhání DMARDs," upozorňuje J. Štolfa a dokumentuje toto tvrzení na snímcích končetin dvou nemocných: jeden byl léta bezúspěšně léčen methotrexatem a leflunomidem pro těžkou entezitidu distálních interfalangeálních kloubů při psoriatické artritidě. Spondylitida druhého pacienta byla zase výrazně komplikována závažným postižením nehtů. V obou případech bylo zdokumentováno neobyčejně výrazné zlepšení již po 16 dnech od nasazení etanerceptu.

Zajímavým tématem je paradoxní indukce psoriázy při léčbě SPA pomocí anti-TNF. Její příčinou je pravděpodobně zvýšená exprese interferonu alfa, zřejmě v důsledku inhibice dendritických buněk inhibitorem TNFalfa. Britské registry říkají, že nejčastěji je psoriáza indukována při nasazení adalimumabu, méně pak infliximabu, u etanerceptu je toto riziko podle J. Štolfy výrazně nižší: "Pro nespecifické střevní záněty platí, že nemocní s SPA léčení etanerceptem mají ve srovnání s infliximabem častější výskyt relapsů preexistujícího onemocnění a méně četné nové manifestace. Výskyt relapsů ani nových onemocnění u obou biologik není ve srovnání s placebem četnější. Incidence akutní přední uveitidy je při léčbě SPA pomocí etanerceptu méně častá než při standardní terapii," vypočítává na závěr.

K fascinujícímu příběhu pacienta a horolezce J. K. se podrobněji vrátíme v některém z příštích čísel Medical Tribune.

_________________________________________________________________________________________________________________
Pacient, který svému léku opravdu věří

Závěrečným sdělením symposia byla velmi zajímavá kasuistika, již demonstrovala MUDr. Liliana Šedová z Revmatologického ústavu: "Známe celou řadu grafů a 'tvrdých' dat, která potvrzují účinnost a bezpečnost anti-TNF přípravků v léčbě spondylartritid. My, kteří ještě pamatujeme doby, kdy byly methotrexat a leflunomid nejsilnější zbraně, které jsme měli, například proti psoriatické artritidě, k dispozici, ale nepřestáváme nad účinky biologik žasnout, a to i s vědomím, že neovlivňují úplně všechny závažné příznaky," říká. Způsobů, jak hodnotit úspěšnost léčby, je několik, jedním z nich je hodnocení kvality života. Standardně se provádí pomocí dotazníku HAQ, avšak každý pacient má svoji subjektivní představu o tom, co to kvalita života je. Úkolem lékaře je pak podle L. Šedové napřít všechny síly, aby byla tato představa naplněna.

Její pacient, Ing. J. K. (1976), je aktivní sportovec-horolezec. Trpí komplikovanou psoriatickou artritidou s těžkým destruktivním průběhem (typická osteoprodukce, erozivní a destruktivní změny v úponu Achillovy šlachy dokumentované rentgenologicky). Dále byly prokázány daktylitidy, závažná artritida RC a metakarpofalangeálního skloubení, postiženy byly také téměř všechny distální interfalangeální klouby. Od roku 2006 je v péči Revmatologického ústavu a před nasazením etanerceptu absolvoval léčbu všemi dostupnými DMARDs. Pro nemocného znamenala velký problém chůze, aktivní horolezec nemohl bez bolesti vyjít ani pět schodů, problémem bylo stravování, narušen byl také stisk rukou.

Celkové hodnocení dotazníku HAQ činilo 1,125, což je středně těžké omezení funkce. "Etanercept byl nasazen v říjnu 2008, v nultém týdnu bylo postiženo více než 20 kloubů, potvrzeny byly čtyři daktylitidy, které jsou zde negativním prognostickým faktorem, a elevace CRP. Psoriáza byla globálně hodnocena na stupni 3. Už ve 14. týdnu jsme mohli zaznamenat výrazný pokles aktivity onemocnění, ve 38. týdnu nebyla pozorována žádná artritida, daktylitida ani tendinitida. Došlo k normalizaci CRP a psoriázu jsme globálně vyhodnotili na stupni 1," vypočítává L. Šedová.

Výsledky terapie etanerceptem byly tedy v tomto případě doslova ohromující. Posluchače následně překvapila fyzická přítomnost samotného nemocného, jenž se nebál o svých problémech otevřeně hovořit. Byl promítnut cestopisný film, který dokumentoval jeho nedávné dobytí himálajského vrcholu Gasherbrumu (8 065 m n. m.), na nějž vystoupal s dávkami etanerceptu v termosce (měl by být uchováván mezi dvěma až osmi stupni Celsia a chráněn před mrazem) a v doprovodu dalšího horolezce-lékaře.

Stali se tak teprve 9. a 10. Čechem, kteří tento náročný výstup na vrchol zvládli. Pacient J. K. svůj mimořádný sportovní výkon při promítání filmu velmi vtipně glosoval a v kuloárech o stávající terapii hovořil s neskrývaným nadšením: "Lék, který užívám, mě naprosto vrátil do života, ověřil jsem si, že se mohu znovu věnovat horolezectví na nejvyšší úrovni. Dobytím Gasherbrumu jsem si splnil životní sen. Účinky tohoto léku na kvalitu mého života subjektivně považuji za 'zázračné'."
____________________________________________________________________________________________________________________

Zdroj: Medical Tribune