Nemocní s roztroušenou sklerózou budou muset o léky více usilovat
O nové léky na roztroušenou sklerózu musejí pacienti více usilovat
Podobně jako loni, i letos se konference Unie ROSKA konala přesně v termínu Českého dne roztroušené sklerózy, tedy 25. června. „To hlavní, o čem tu letos budu mluvit, jsou bohužel průtahy v legislativních procesech, a to nejen při schvalování registrace léku, ale i jeho úhrady. Novinek v letošním roce proto moc nepřibude. Naopak budeme rádi, když bude k dispozici to, co jsem vám tu slibovala loni,“ sdělila hned úvodem prof. MUDr. Eva Havrdová, CSc., vedoucí Centra pro léčbu demyelinizačních onemocnění 1. LF UK a VFN.
Některé příčiny vzniku roztroušené sklerózy jsou po dlouhá léta dobře známy, jiné byly v poslední době tušeny jako možné. Dva z těchto pravděpodobných faktorů jsou nyní již s jistotou usvědčeny coby další hlavní spouštěče tohoto onemocnění. „Život v našich končinách nahrává rozvoji RS mnohem více, než se dosud myslelo. Jedním z klíčových faktorů se v tomto ohledu zdá být nedostatek vitaminu D. Ač sám o sobě samozřejmě nestačí,“ upozornila prof. Havrdová. „Minimálně polovinu roku mají u nás málo vitaminu D i lidé zcela zdraví. Českým dětem jeho příjem stačí jako ochrana proti křivici, ale nikoli před jinými onemocněními. A dostatečnou suplementaci by měli mít zajištěnu rozhodně pacienti s roztroušenou sklerózou.“ Druhým nově prokázaným pomocníkem rozvoje RS je kouření. „Mezi pacienty s RS najdeme dvojnásobek kuřáků oproti nekuřákům. A víme, že pokud pacient po stanovení diagnózy pokračuje v kouření, choroba probíhá hůře, mozek rychleji ubývá a neurologický stav se rychleji zhoršuje.“
Strategie léčby je správná, vázne ale včasné nasazení
Prognóza RS podobně jako u jiných onemocnění závisí na včasném stanovení diagnózy – a v tomto bodě je podle prof. Havrdové zřetelně patrné zlepšení. „Máme za to, že i praktičtí lékaři nám posílají pacienty dříve, než tomu bývalo. Změnila se diagnostická kritéria, nové možnosti v klinické diagnostice nám opravdu pomáhají určit diagnózu velmi brzy – například již po první magnetické rezonanci s použitím kontrastní látky gadolinia.“ Nadějné očekávání, že nyní přijdou na řadu optimistické informace, však rychle bere zasvé. „Velké rezervy naopak máme v nasazování léčby. Nikoli jako lékaři, nikoli jako pacienti, ale jako stát,“ vrátila se prof. Havrdová ke svým slovům z úvodu. „Je potřeba jasně říci, že nyní musejí být aktivní pacientské organizace, protože ze strany lékařů už nelze udělat víc. Skoro všechny potřebné léky jsou registrovány, je stanovena jejich úhrada, ale je třeba tlaku na ministerstvo zdravotnictví a na pojišťovny, a to tlaku legálního, to znamená za pomoci právníků, aby se něco pohnulo,“ obrátila se k posluchačům. „My jako lékaři, a to říkám zcela otevřeně, v tom už nemůžeme udělat vůbec nic. Opravdu jediné, co se dá udělat pro pacienty s RS, je zahájit léčbu co nejdříve, případně včas rozpoznat, že nějaká léčba už nefunguje a co nejdříve změnit léky, existují-li lepší. Prodlevy samozřejmě zhoršují efekt terapie. V tomto zaostáváme za zahraničím a nemůžeme se divit, že nedosahujeme takových výsledků.“
Jde-li o strategii léčby, desetiletí prověřila správnost trvalé imunomodulace. Neurologové dnes vědí, že při roztroušené skleróze nelze léčit pouze akutní stav, ale musí se jednat o léčbu dlouhodobou. „Léky, které přišly v 90. letech, tj. především interferon beta a glatirameracetát, jsou mnohem bezpečnější než jejich předchůdci a dnes jsou používány jako léky první volby, protože se ukázalo, že opravdu nejdůležitější je léčba hned od okamžiku potvrzení diagnózy RS. Stejně tak je v průběhu léčby důležitá její eskalace. V roce 2006 přišel na trh natalizumab (v ČR 2008) a v roce 2010 byl v USA schválen fingolimod, první tabletková léčba RS, jejíž nástup jsem vám tu slibovala již loni. Dodnes ji však na trhu nemáme, přestože jsme se účastnili řady klinických studií. Mají ho k dispozici pouze pacienti, kteří se těchto studií účastnili,“ konstatovala prof. Havrdová. „Schvalování se oddalovalo kvůli bezpečnostnímu problému v kardiální oblasti. Stejně tak jsou schváleny a registrovány preparáty pro symptomatickou léčbu, jejichž úhrada však byla zcela odmítnuta. Pacient však např. v případě přípravku Sativex potřebuje lék s přesně stanoveným dávkováním a množstvím účinné látky – to je rozhodně bezpečnější, než aby si doma vařil lektvary z marihuany zakoupené v lékárně.“
Lékaři musejí přinášet důkazy stále těžších kalibrů
Obraz situace na českém trhu je tedy velmi tristní. „Léky mají podle mě zcela nepřiměřenou cenu, což je jeden z důvodů, proč vázne jejich úhrada, na druhou stranu odpovědní úředníci nejsou dostatečně informováni o této chorobě – tak, aby byli schopni kvalitně posoudit, co je klinicky relevantním zlepšením pro pacienta, takže se jim léčba zdá málo efektivní. Pro nás, a nepochybně i pro vás, je například závažné z hlediska kvality života, zda je pacient schopen dojít si na toaletu. Úředníkům ze SÚKL se to však bohužel zřejmě takto nejeví. Pro zvýšení dostupnosti léků je opravdu zapotřebí pacientské aktivity. Budete se asi divit, ale nás, tedy odborné společnosti, se nikdo neptá.“
Lékaři nyní mají v rukou o pádný argument navíc. „Dnes máme velmi cenná data z norského registru, který zahrnuje údaje od roku 1953, jež tudíž patří ještě neléčeným pacientům. Dále se podařilo dohledat i data pacientů s RS, kteří se účastnili klinických studií INF-beta, které byly v USA ukončeny v roce 1993. Tehdy bylo ještě eticky možné podávat 5 let placebo, což by dnes již nikdo nepovolil. Díky tomu víme, že u pacientů v placebové skupině, jimž byly léky podány až po oněch 5 letech na placebu, nedošlo k žádnému ovlivnění délky života oproti neléčeným pacientům z norského registru. Ale u pacientů, jimž byl lék nasazen hned od počátku studie, došlo k prodloužení života v průměru o 10 let. V onkologii se schválí lék, který prodlouží život o tři měsíce – tady jde o deset let! Tato studie je dnes již publikovaná a podle mého názoru je velmi výmluvná.“
Jiná, radostnější data spojená s INF-beta dokazují, že nasazení tohoto velmi bezpečného léku, je-li provedeno včas, může vést k dlouhodobé stabilizaci. Lék dostali už po první atace a sledováni byli po dobu osmi let, během nichž jejich invalidita příliš neprogredovala. Proto je tolik nutné zahájení léčby hned od počátku – nemáme totiž žádnou jinou zbraň, žádný jiný prostředek. Pokud budeme léčit pacienta třeba po 10 letech trvání nemoci, který ujde sotva 300 až 500 metrů, nikdy už ke stabilizaci nemůže dojít.“
Pro brzké nasazení nejlepších léků hovoří ale i důvody farmakoekonomické: „Dali jsme si tu práci a u 1 000 pacientů jsme spočítali, kolik stojí veškeré náklady – zdravotnické, nezdravotnické – a kolik činí ztráta HDP. Pacient, který dostává drahou léčbu, ale chodí do práce, je jednoznačně nejlevnější.“
Na rizika nových léků platí přísné plány jejich zvládání
Samozřejmě je třeba počítat i s možností, že pacient na danou léčbu neodpovídá. „Dnes věříme, že současné léky první volby, ty plně bezpečné, tj. INF-beta a glatirameracetát, účinkují výborně u 30 % pacientů, u dalších 30 % neúplně, a pak bohužel u 40 % není efekt zdaleka tak dobrý – z části třeba i tím, že je nasazen později, než by měl být. My bohužel nemáme zcela jasný biologický marker, místo něj používáme kombinaci různých faktorů – například počet relapsů, nárůst invalidity, nález na MRI. Pokud choroba není stabizována, je třeba léčbu eskalovat. Při eskalaci je nutné použít druhou linii léků, účinnějších, které s sebou ale přinášejí také určité riziko, přičemž pro všechny tyto léky existuje plán jeho zvládání, aby pacient byl ochráněn.“
Například po dvou letech léčby natalizumabem existuje riziko virového zánětu mozku, jenž nejvíce ohrožuje pacienty, kteří mají v těle protilátky vůči vyvolávajícímu viru a užívali imunosupresiva. „Podání imunosupresiv kdykoli před léčbou natalizumabem může vést k mutaci viru, jenž je teprve schopen způsobit onemocnění.“ Pokud rizikovější pacienti přesáhnou dobu léčby 24 měsíců, je třeba, aby podepsali nový informovaný souhlas, že jsou ochotni dále podstupovat riziko propuknutí onemocnění, které ve 20 % případů končí fatálně. „Pokud ochotni nejsou, rozhodujeme se, jak nejvhodněji léčbu ukončit. Vývoj bohužel nejde dopředu tak rychle, abychom lék mohli vyměnit. Rádi bychom to udělali, ale nemáme za co,“ vysvětluje prof. Havrdová.
S natalizumabem souvisí i další informace – ČR se účastní světového registru pacientů, kteří jej užívají. Jak jasně vyplývá z dosavadních dat, pacient, jenž zahajuje léčbu tímto účinným lékem při vyšším stupni invalidity nemá šanci na zlepšení. I v zahraničí je dosahováno zlepšení jen u pacientů, kteří zahájili léčbu brzy. „To je bohužel jedno naše nepěkné české specifikum – léčbu zahajujeme pozdě, a to zejména z finančních důvodů. Takže čekáme, zda se pacient přece jenom nestabilizuje na původních lécích, a to je špatně, protože se tím jen ztrácí čas. Může sice nastat stabilizace, ale nikoli zlepšení, kterého dosahují v zahraničí.“ I velmi drahou léčbu by proto pacienti měli dostat co nejdříve – dokud je čas. „Naopak v pozdních stádiích onemocnění ztrácí tato nákladná léčba efekt. Existují pacienti, kteří například ujdou o dvou berlích 20 metrů a vnímají jako diskriminaci, když je jejich léčba ukončena. Diskriminace to ale není. Tento lék prostě nemá význam jim dávat, protože u nich už nefunguje. Jediné, co v této době funguje, je symptomatická léčba.“
U fingolimodu, který, jak čeští neurologové doufají, by měl být k dispozici od září tohoto roku, je bezpečnostních úskalí více. Jedná se o rizika v oblasti kardiovaskulární, pro něž je nutné pacienta monitorovat minimálně šest hodin, při potížích déle, dále vyžaduje kontroly krevního obrazu a sledování infekcí, neboť tento lék stahuje lymfocyty z oběhu do uzlin. „Také je nutné, aby se pacienti, kteří neprodělali plané neštovice, nechali před zahájením léčby očkovat proti herpes viru. A dále se u některých pacientů, například u diabetiků, může vytvořit makulární edém,“ uvedla prof. Havrdová. Monitorační program je podle jejích slov bohatý, ale vyžaduje opravdu spolupracujícího pacienta. „Ač to vypadá velmi tvrdě, pacientovi, který nechodí pro léky nebo na odběry krve, eskalace léčby nepatří, neboť u něj mohou vzniknout vážné komplikace a lékař musí nejen pacienta, ale i sám sebe chránit. Pacient si musí uvědomit, že pokud léky z nějakého důvodu vysadí, léčba musí započít znova se stejným monitoračním programem jako při první tabletce, jinak hrozí poruchy srdečního rytmu, které by mohly eventuálně vést k závažným komplikacím.“ Obdobné plány zvládání rizik budou mít všechny nové léky a samozřejmostí při jejich nasazování již dnes je zvážení rizik oproti závažnosti stavu RS.
Symptomatickou léčbu a fyzioterapii nelze opomenout
V oblasti léčby symptomatické se prof. Havrdová soustředila pouze na jeden přípravek – na Fampyru. Podle jejích slov jde o další důkaz nedostatečné vnímavosti regulatorních úřadů vůči charakteru nemoci. Fampyra jim nepřijde dost účinná. Zrychluje chůzi, ale jen u části pacientů (respondentů). Umožňuje ta např. dojít včas na toaletu. „Pokud to někdo nechápe, měl by se vydat do ambulancí a naše pacienty vidět. Fampyra je nyní registrována jako preparát pro zlepšení chůze, je ale vysoce pravděpodobné, že má pozitivní vliv na řadu dalších pochodů – možná na funkce kognitivní, možná na funkci dominantní ruky a mnoho jiných věcí.“ V současné době proto probíhají studie, které by měly na tyto další otázky přinést jasné a nevyvratitelné odpovědi.
Jako každý rok i letos prof. Havrdová zdůraznila nutnost fyzioterapie a fyzické aktivity, přičemž na auditorium velmi apelovala. Navíc pacientům tentokrát přidala důležité zajímavosti. „Nedávno jsem hovořila s paní docentkou Štětkářovou, která se účastnila zahraničního semináře o tom, jak fyzioterapie, prováděná ovšem několik hodin denně, vede k obnově poškozených oblastí mozku, k obnovení spojů nervových buněk. To si myslím, že je pro vás velká výzva. A dále je třeba, abyste věděli, že vydržíte-li tu námahu 21 dní po sobě, 22. den vám to bude připadat jednoduché, protože mozek si za tři týdny vytvoří nový algoritmus a na danou aktivitu si zvykne. A co je zajímavé, dochází k pozitivnímu vlivu i na imunitní systém. Samozřejmě nesmíme opomíjet ani kognitivní trénink a péči o psychickou pohodu, protože všechno jde ruku v ruce.“
Závěrem prof. Havrdová potvrdila, že zlatým standardem léčby první ataky zůstávají kortikoidy a že je stále nutné podat je včas, protože ochrání část nervové tkáně. „Pro další fáze nemoci máme daleko sofistikovanější léky. Je ale zapotřebí i vaší spolupráce a velké práce na registrech, které sbírají data o efektivitě léčby v různých stádiích nemoci,“ obrátila se nakonec znovu k pacientům. Český registr by měl být spuštěn 1. července. „Nedokážeme vás vyléčit, ale dokážeme ovlivnit kvalitu vašeho života. A já bych vám moc přála, aby byla co nejlepší.“
Zdroj: Medical Tribune
