Neonatologové léta pracují na hranici svých sil

* Při současném napětí v celém zdravotnictví se naplno ukázalo, jak citlivé místo představuje situace v neonatologii. Mohl byste shrnout, proč tomu tak je?

Česká neonatologická společnost v posledních letech opakovaně poukazuje na nárůst porodnosti a zároveň s tím na nárůst počtu všech nezralých a extrémně nezralých novorozenců. Je to dáno i změnou charakteru reprodukční strategie. Svůj vliv má rozšíření asistované reprodukce, což nepochybně samo o sobě vede k tomu, že se častěji setkáváme s lehkou nezralostí. Třebaže je dnes již vícečetné těhotenství považováno spíše za selhání těchto metod než za úspěch, je zde stále jistá setrvačnost. Před dvaceti lety připadala jedna dvojčata na sto porodů, dnešní stav je na 30 až 40 porodů. V roce 1990 jsme se pohybovali v incidenci prematurity kolem 4,5 %, dnes je to až 8,5 procenta. Lůžkové a personální kapacity se však těmto trendům nepodařilo přizpůsobit. Personál ve stejném složení musí zvládnout mnohem větší objem práce. Je pro něj stále těžší zajistit těmto dětem dosaženou kvalitu péče.

* Česká republika však stále vykazuje novorozeneckou úmrtnost ve výši 1,5 promile a kojeneckou pod 4 promile, což jsou jedna z nejlepších čísel na světě

Ano, ale je to za cenu přetížení personálu, což se týká především perinatologických center, jichž je v současné době dvanáct, a měla by se zabývat péčí o ty nejvíce nemocné, nejvíce nezralé děti. Pokud jde o děti s porodní hmotností 1 500 gramů a méně, tak v jejich kategorii došlo v centrech k 60% nárůstu. Zároveň v centrech narostl i objem práce se zdravými novorozenci. V roce 2000 se zde rodilo 25 % všech dětí, v roce 2009 již na těchto pracovištích proběhlo 35 % porodů. Lidé, kteří na těchto jednotkách pracují, jedou poslední dva tři roky nadoraz. Není divu, že se z řad neonatologů ozývá nespokojenost a že se někteří připojili k akci Děkujeme, odcházíme. Jejich obec odvedla za posledních deset let obrovský kus práce a nevidí jasné signály, že se její situace v dohledné době zlepší.

* Není však v zásadě správně, že se péče takto koncentruje?

Samo o sobě to samozřejmě správně je a my sami po centralizaci voláme. Je dobře, že až 90 % dětí s porodní hmotností pod 1 500 gramů se rodí v centrech. Také díky tomu máme takové výsledky. Problém je však v kapacitě těchto pracovišť. Podpora center je nejefektivnější a také nejlacinější krok, jejž je možno pro českou neonatologii udělat. Není zapotřebí budovat něco nového, dokonce bychom se mohli bavit i o tom, že center bude méně. Zbylá však musejí mít podmínky pro rozvoj. Periodicky o tomto problému informujeme vedení resortu už od roku 2004, jednali jsme tedy o něm na podzim i s ministrem Hegerem. Po dlouhé době jsem měl u této nejvyšší autority v oblasti zdravotnictví pocit pochopení pro takové pojetí celkové koncepce. Všechno souvisí se vším, další problém je financování našeho oboru. Kdyby management věděl, že se mu neonatologie vyplatí, bude ji ochotněji financovat, budou spokojeni pacienti i zdravotníci. Naprostá většina naší péče je ale hrazena z paušálu; i když neonatologie generuje stále více výkonů, na paušálu se to neodrazí. Neustále upozorňujeme, že aby se obor mohl vyvíjet, potřebujeme, aby platba byla za odvedenou práci. Současný ministr podpořil snahu najít takové uspořádání, v němž se prostředky, jež neonatologie vygeneruje, alespoň částečně přes management nemocnice do oboru vracejí. Otevřeli jsme jednání s VZP, kde jsme hledali cestu k tomu, aby byla přímá platba za lůžkodny. Při posledním setkání jsme se s ředitelem Horákem domluvili, že bude hledat výkonový systém, který by naše potřeby zohlednil, a že připraví návrh balíčkového systému.

* I kdyby se podařilo získat zdroje na zlepšení personálního obsazení neonatologických pracovišť, je možné takové lékaře v dohledné době získat?

Není to možné. Současná podoba specializačního vzdělávání tomu rozhodně nenahrává.

Lékaři, jež bychom mohli v řádu měsíců zapojit do praktické činnosti, na trhu práce chybějí. Své budoucí kolegy musíme dlouze a složitě vychovávat; neonatologie je certifikovaný obor, takto kvalifikovaný lékař musí nejdříve odatestovat z pediatrie. Stále hledáme mladé lékaře, které bychom pro obor nadchli. Jejich zájem ale není takový, jaký bychom si představovali. Vidí se spíše na operačních sálech a my jim nechceme zastírat, jak stresující náš obor je. Navíc není v negraduálním studiu příliš zmiňován. Musíme více proniknout do povědomí mediků a neonatologii jim mimo jiné prezentovat jako atraktivní cestu i pro vlastní vědeckou činnost. Když vyjedete na velký pediatrický kongres, 30 % programu tvoří sdělení z neonatologie, na výzkumně orientovaném kongresu to je i polovina; jde o nesmírně rychle se vyvíjející subobor pediatrie. Tak jako změna reprodukční strategie v porodnictví zásadně ovlivnila neonatologii, tak neonatologie mění pediatrii. Ať chceme nebo nechceme, neonatologie generuje budoucího pediatrického pacienta.

Všichni pediatři by měli být v této problematice velice systematicky vzděláváni, aby věděli, co je to nezralost, co je extrémní nezralost, jaké si s sebou nese problémy a že i takové dítě má obrovskou šanci, ale musí se mu pomoci. Nezastírám, že nám chybějí lidé i z naší generace, kteří by uměli nejen správně vést své mladší kolegy v praktické medicíně, ale především také v jejich vědeckých ambicích. Klinický výzkum je dnes daleko složitější než laboratorní či zkoumání účinku nového přípravku. V rychle se rozvíjejícím oboru, jako je neonatologie - myslím však, že to platí obecně -, musíte být na špičce vědomostí, abyste dokázala správně formulovat hypotézu a cíle a vedla naše mladé kolegy k metodické práci.

* V některých oborech je znát určité mezigenerační napětí. Je tomu tak i u vás?

O napětí bych nehovořil. Avšak je pravda, že dnes bohužel máme dvě do značné míry oddělené věkové kohorty lidí, kteří se o ohrožené novorozence starají. Ta první generace, do níž se počítám i já, se blíží svému zenitu a možná jej už překračuje. Byla svědkem naprosto dramatické změny, učili jsme se za pochodu, poměrně rychle jsme do praxe uvedli neuvěřitelné množství informací, jichž se nám skokově v devadesátých letech dostalo, podařilo se nám dohnat zpoždění, které jsme vůči světu měli. Vlastně jsme ani neměli čas příliš přemýšlet nad tím, za jakých podmínek pracujeme. Pak je určitá generační propast a nyní nastupuje nová generace, řekněme do pětatřiceti let. Ta už má hodnoty postavené jinak a není divu, z nadšení se nedá žít donekonečna. Doba se mění. Mladší kolegové slouží 500 až 600 hodin ročně a nejsou s tím spokojeni. My jsme sloužili 800 i 1 000 hodin, i to už ale bylo lepší než u našich předchůdců. Když jsem nastupoval, tak mi primář říkal, že sloužil zadarmo a tehdy v padesátých letech byl rád, že vůbec může být v nemocnici. Očekávání jsou už prostě jiná.

Navíc pediatrie je hodně feminizovaný obor. Máme radost, když získáme mladé nadějné lékařky, ony ale po čase odcházejí na mateřskou dovolenou a část se jich pak již nevrací. Opět to chápu, ale musíme se s tím vyrovnávat stále znovu. Na pracovišti srovnatelném s naším pracuje ve Velké Británii dvojnásobné až trojnásobné množství mladých lékařů a je tam také výrazně vyšší strukturalizace podle kvalifikace, těch plně kvalifikovaných není více než třetina. To nám chybí. Máme velmi málo mladých lidí, s nimiž bychom mohli pracovat, a stávající specialisté horko těžko zvládají léčebně preventivní péči na dosažené úrovni. Potřebujeme v centrech vytvořit místa, na která bude možné přijmout mladé lékaře, jež pošleme na kolečko a budeme si z nich moci vybrat své budoucí spolupracovníky. I kdyby se tyto problémy začaly řešit hned, má to značnou setrvačnost - minimálně na jedno desetiletí. Vychovat certifikovaného neonatologa nyní trvá minimálně šest let.

* A co sestry?

Také si je musíme vychovávat od začátku, vyškolené sestry nejsou. Během studia jen málokterá získá praktickou zkušenost s ošetřováním novorozenců, o nedonošených dětech ani nemluvě. Navíc zanikly obory, které vychovávaly rovnou dětské sestry. Náš ošetřovatelský tým se obměňuje každý rok tak z dvaceti procent. Když ale sestry několik let vydrží, začnou mít svou práci rády. Všechen stres je vyvážen výsledky, které navíc vidíme velmi rychle. Neonatologie je v tomhle vděčná, což platí pro lékaře i pro sestry.


* Asi občas čelíte otázce, zda to celé má smysl - zda váš obor za velké peníze neprodukuje děti, kterým jejich postižení stejně nedovolí žít plnohodnotný život

Tato otázka mě vždycky vyprovokuje. Ano, určité procento dětí, především z těch, jež se rodí na hranici viability, je trvale postižené. U dětí narozených u nás na pracovišti ve 23. až 24. týdnu, kde je ale také největší mortalita, se pohybujeme kolem 15 až 20 % závažného postižení. Tento podíl však stále klesá. Za toto desetiletí jsme například prožili neuvěřitelný pokrok v poklesu retinopatií a bronchopulmonálních dysplazií. To jsou právě ta onemocnění, která s sebou přinášejí celoživotní problémy.

* Máte pocit, že zmíněný pozitivní trend ještě stále nenarazil na své limity?

Já myslím, že ne, v tomto desetiletí byl a je stále patrný. Je to nekonečný proces zlepšování, někdy rychleji, někdy pomaleji.

* Jak dlouho děti sledujete?

Plošně centra hodnotí stav svých někdejších pacientů ve dvou letech, my máme vyhodnocené i stejné kohorty pětiletých a nyní hodnotíme první kohortu osmiletých. Je však třeba mít na paměti vývoj medicíny. Získáváme tak sice určitou zpětnou vazbu, ale děti, které se rodí dnes, mají opět o něco lepší šance.

* Můžete dopředu říci, jak takové extrémně nedonošené dítě dopadne?

Nemůžeme. Všechny skórovací systémy v tomto směru selhaly, myslím, že nějaký skutečně použitelný ani mít nebudeme. Můžeme zadat do určitého algoritmu rizikové faktory konkrétního dítěte, jenže druhý den vidíme, že je všechno jinak - a to může být oběma směry. Jasný význam pro prognózu má pochopitelně dokumentované těžké postižení centrálního nervového systému. Tam většinou s rodinou konzultujeme, zda péči neukončit včas. Dnes je náš postoj takový, že na žádost rodičů přijímáme děti i na hranici viability ve 23. týdnu.

Myslíme si, že tento aktivní přístup je správný, že pokud o to rodina stojí, je dobře dát dítěti šanci. Na druhou stranu je důležité včas s rodinou hovořit o ukončení marné léčby, když se stav dítěte jeví jako neperspektivní, což je samozřejmě jeden z nejtěžších aspektů naší práce. Děje se to na základě etického konsilia, dojdeme k určitému medicínskému konsensu a na jeho základě pak mluvíme s rodinou. Neonatologie není tržiště senzací, nejsou to závody, není naším cílem udržet při životě co nejmenší dítě.

* A pokud jde o efektivitu vynaložených prostředků?

Neonatologie patří k nejefektivnějším oborům medicíny vůbec - ať už to přepočítáváme na QALY (quality-adjusted life years - roky se standardizovanou kvalitou života) nebo jinak. Za peníze, které zde investujeme, dostáváme vlastně celý lidský život. Když propouštíme domů dítě s porodní hmotností pod 1 000 gramů, jsou za ním náklady kolem milionu dvě stě tisíc korun. Za to si můžete koupit mercedes, který jde do šrotu za deset let. V roce 2008 jsme kalkulovali náklady na neonatální resuscitační a intenzivní péči 1,7 miliardy korun, což je skutečně jen malý zlomek z celkového objemu peněz na nemocnice. 

Zdroj: Medical Tribune