Neurologické příznaky u covidu‑19

V rámci XL. výroční konference Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP ve Zlíně ve dnech 10.–13. 11. 2021 seznámil MUDr. Ondřej Strýček, Ph.D., z FN u sv. Anny v Brně účastníky s nejnovějšími poznatky souvisejícími s neurologickými příznaky, které přináší pacientům onemocnění covid‑19.

Účinky a vlivy koronaviru vyplývají z jeho patogeneze. Jedná se o RNA virus, který způsobuje dysfunkci renin‑angiotensinového systému (RAS) a dysfunkci endotelu a pericytů, což má konsekvence v CNS. Koronavirus je rovněž zodpovědný za extrémní, zánětlivý stav organismu. Jeho role v systému nastává buď přímým vlivem, kde způsobuje encefalitidu či cerebrovaskulární komplikace. Nepřímo působí přes systémový zánět aktivací interleukinů anebo prostřednictvím celkové hypoxie včetně hypoxie CNS či hypoperfuze vyplývající z poškození dalších orgánů. Vedlejším, ale závažným efektem koronaviru je pak sociální izolace lidí vyplývající z režimových opatření a lockdownů.

Podstatná podle MUDr. Strýčka je skutečnost, že koronavirus není neurotropní. Prostupuje sice do čichových nervů, nicméně u pacientů zemřelých na covid při pneumonii lze nalézt virové partikule i v mozku. Další zajímavostí je efekt koronaviru na mikrocirkulaci – je známo, že jeho cílové buňky jsou pericyty a endotel, což má konsekvence např. v srdci, ale taktéž i v mozku, kde jsou uvedené buňky zastoupeny v daleko větší míře než v plicích. Pokud jsou tyto buňky napadeny a poškozeny koronavirem, všechny látky z krve mohou následně prostupovat přes hematoencefalickou bariéru a způsobit zánět nebo trombózu či vazokonstrikci vedoucí k CMP.

Výsledky studií jsou někdy rozporuplné

Jak tedy zabránit vstupu viru do buňky a zamezit tak následkům z toho vyplývajícím? Pokud se v organismu nenacházejí přirozené protilátky, lze protektivního efektu dosáhnout podáním monoklonálních protilátek rizikovým pacientům.

Léčba onemocnění covid‑19 není v současné době podložena tzv. evidence‑based medicine (EMB), a proto je výzkum na tomto poli v současné době velice intenzivní. Z řady probíhajících studií lze zmínit zkoumání extraktu z Pelargonium sidoides, který, jak se ukazuje, in vitro blokuje vstup viru SARS‑CoV‑2 do lidských plicních buněk, omezuje šíření viru, snižuje závažnost symptomů a zkracuje trvání již dříve známých infekcí dýchacích cest.

Samotné onemocnění covid‑19 má velmi variabilní průběh – téměř u 45 procent pacientů se jedná o průběh asymptomatický. Pokud se však symptomy vyskytují, většinou u čtyř z pěti pacientů mají lehkou formu, pouze pět procent pacientů má průběh onemocnění těžký. Úmrtnost na covid‑19 činí okolo dvou procent.

Mezi nejčastější symptomy covidu‑19 patří (Stokes et al., 2020):

• Kašel (50 %)
• Horečka (43 %)
• Bolest svalů (36 %)
• Dušnost (29 %)
• Bolest hlavy (34 %)
• Bolest krku (20 %)
• GI příznaky (až 19 %)
• Ztráta čichu (méně než 10 %)

Jednotlivé studie tohoto typu poskytují někdy rozdílné údaje a např. ztrátu čichu některé z nich reportují až u 80 procent nakažených pacientů.

„Je také zajímavé, že covid způsobuje akutní neurologické komplikace nastupující zároveň se symptomy covidu. Tedy není to jako u jiných viróz, které jsou známy v neurologii, kde pacient většinou prodělá nějaké zánětlivé onemocnění a za určitou dobu tento zánět způsobí aktivaci autoimunitního zánětu, který následně způsobí autoimunitní encefalitidy, myelitidy atd.,“ zdůraznil MUDr. Strýček.

Nejčastější neurologické příznaky covidu‑19

Neurologické příznaky se nejčastěji vyskytují u pacienti s covidem‑19 na JIP s encefalopatií, jedná se o nemocné v těžkém stavu spojeném s poruchou vědomí. Tento typ encefalopatie působí strukturální poškození mozku především v oblasti bílé hmoty, a proto dosahuje mortalita u těchto pacientů až 20 procent. Nemocní, kteří tuto formu covidu‑19 přežijí, mají následně přetrvávající těžký neurokognitivní deficit. U starších nemocných se encefalopatie projevuje zmateností.

S covidem‑19 spojená virová meningoencefalitida je velmi vzácná, což vyplývá z faktu, že koronavirus není neurotropní. Na druhou stranu existuje poměrně častá tzv. autoimunitní encefalitida – parainfekční encefalitida způsobená autoimunitou, která je nastartována koronavirem. Ta se těžce diagnostikuje, protože ji jen zřídka doprovází pleiocytóza v likvoru. „I ona má významné strukturální podklady a probíhá často v bílé hmotě v mozku pod obrazem tzv. encefalomyelitidy,“ vysvětlil MUDr. Strýček. U autoimunitní encefalitidy je možné aplikovat léčbu imunosupresivy.

Dalším příznakem onemocnění covid‑19 mohou být cerebrovaskulární komplikace. Může jít o komplikace s aktivací koagulace anebo s aktivací receptoru ACEi.

Celosvětově byl na začátku roku 2020 zaznamenán masivní útlum výskytu mozkových příhod – v USA až o 39 procent, v Německu ubylo 40 procent trombolýz a mechanických trombektomií, které jsou indikovány u těžkých mozkových příhod. „Tak moc se v té době lidé báli jezdit do nemocnic z důvodu rizika koronaviru,“ doplnil MUDr. Strýček. Mezi další narůstající cerebrovaskulární komplikace nemoci covid‑19 patří atypická krvácení, a to v souvislosti s četným podáváním nízkomolekulárních heparinů u covidových pacientů. U stejných pacientů dále došlo k dvojnásobnému nárůstu výskytu CMP kryptogenní etologie a posunula se i hranice výskytu CMP pod 50 let věku. Studie ukazují, že až 27 procent pacientů s CMP je v době covidu mladších 50 let.

K nejpříznačnějším symptomům u akutního průběhu covidu‑19 patří bolest hlavy, která vzniká současně s rozvojem klasických symptomů této nemoci. Na bolestech hlavy s incidencí až 75 procent je závažná jejich perzistence, a to až šest týdnů po prodělání nemoci u celé třetiny pacientů. Reportovaná bolest hlavy je oboustranná, tenzního typu, bilaterální, frontální a výrazné intenzity, která příliš nereaguje na klasická analgetika. Specifická léčba zde neexistuje, mohou se však použít NSA. Často je doprovázena fonofobií, fotofobií a osmofobií.

Zajímavým zjištěním je udávaná bolest hlavy při pandemii i u pacientů, kteří covid neprodělali. Zatímco u covid pozitivních pacientů byla nově vzniklá cefalea zaznamenána u 33 procent z nich a spouštěčem byl infekt jako takový, u covid negativní skupiny pacientů byla zaznamenána nově vzniklá cefalea u 12 procent osob. Zde byl ale jako spouštěč bolesti hlavy uváděn stres.

V době pandemie covidu‑19 se objevily i poruchy spánku nazývané covidsomnie. Jedná se o narušení spánku způsobeného zčásti lockdownem, sociální deprivací, anxietou, hypoxií a rovněž přímým vlivem samotného infektu. Jako terapie je doporučováno aerobní cvičení, hypnotika, a především melatonin v dávce 3–5 mg. Melatonin se podává pacientům i na JIP, má prokazatelný preventivní vliv na vznik deliria a zlepšuje oxygenaci.

Porucha čichu je velmi příznačná pro covid‑19 a nesouvisí s mírou závažnosti nemoci. I pacienti s lehkým průběhem nemoci mohou mít poruchu čichu, která navíc perzistuje až několik měsíců po odeznění nemoci. Terapie zde žádná k dispozici není.

Dalším typickým příznakem onemocnění covid‑19 jsou nervosvalové komplikace, a to především myalgie. Ty jsou časté a vyskytují se až u 36 procent nemocných, v průměru trvají 21 dní a jsou provázené elevací CK. Dále se u nemocných objevují neuropatie – bolesti či parestezie na akrech, které jsou typičtější spíše pro osoby s těžším průběhem nemoci. Léčba může být založena na podávání gabapentinu, pregabalinu nebo tricyklických antidepresiv, přičemž je potřeba mít na paměti, že efekt uvedených léčiv nastupuje až za několik týdnů. „Alternativou mohou být rychleji nastupující medikace, jako např. použití výtažku z levandule, který má dle studií srovnatelný účinek jako pregabalin a navíc funguje jako anxiolytikum,“ doplnil MUDr. Strýček.

Postcovidový syndrom

S tímto syndromem se nyní setkal téměř každý lékař. Syndrom je charakterizován perzistujícími symptomy po 12 a více týdnech od vzniku onemocnění. Kromě klasických příznaků, které se v této jednotce objevují, jako je únava, slabost, kašel, zvýšená teplota či dušnost, se zde vyskytují klasické neurologické příznaky – především poruchy koncentrace, poruchy krátkodobé paměti, poruchy nálady a spánku, bolesti hlavy, kloubů, hrudníku a GI obtíže. Uvedené neurologické příznaky se v rámci postcovidového syndromu objevují velice často. Předmětem pozornosti zůstávají také neurokognitivní a psychiatrické postcovidové symptomy. Nejčastěji se v tomto souboru objevuje porucha krátkodobé paměti, poruchy ostatních kognitivních funkcí a anxieta s depresí. Dochází rovněž ke zhoršení již existujících psychiatrických onemocnění. Z kognitivních příznaků se nejčastěji objevuje porucha okamžité paměti, zpomalení psychomotorického tempa a porucha pozornosti.

V souvislosti s covidem‑19 se objevil pojem „brain fog“, kterým je označována postcovidová neurokognitivní porucha vyznačující se poruchou koncentrace, poruchou okamžité krátkodobé paměti, poruchou hledání slov. Ta může trvat i několik měsíců od počátku nemoci. Jedinou terapií je doporučení postupných dávek aerobního cvičení a zpětné získání architektoniky spánku. „Tato porucha je někdy velmi devastující a pacienti nejsou schopni se vrátit do svého zaměstnání i několik měsíců po prodělání covidu,“ upozornil MUDr. Strýček.

Vlivem pandemie covidu‑19 je také pozorován postupný nárůst kognitivních deficitů u starších nemocných po prodělání onemocnění covid‑19, což má za následek nárůst demencí v této populaci. Nastává pravděpodobně následkem encefalopatie, autoimunitního procesu a cerebrovaskulárních postižení.

Projevuje se i efekt lockdownu způsobující nárůst deprese, která je sama o sobě jednoznačným rizikovým faktorem pro rozvoj demence. Otevřenou otázkou zůstává, jak covid‑19 akceleruje neurodegenerativní proces.

Jak MUDr. Strýček uzavřel, onemocnění covid‑19, přestože je v populaci přítomno poměrně krátce a nejsou k němu dostupné zatím žádné evidence‑based důkazy, má řadu přímých i nepřímých dopadů: Přináší nové neurologické komplikace, akutní, ale i pozdní následky. Jeho vedlejším negativním dopadem je útlum specializované péče napříč obory medicíny. Covid‑19 přinesl a stále přináší řadu různorodých výsledků studií a někdy až protichůdných dat. Proto je zvláště u této pandemie potřeba používat empirii a lékařskou zkušenost s použitím přípravků a postupů, které jsou v medicínských postupech ověřené.