Nezatracujeme léčbu septických stavů pomocí proteinu C – alespoň u dětí ne!

„Rád bych obrátil vaši pozornost na dobu před zhruba dvěma dekádami, kdy se poměrně často hovořilo o proteinu C, zejména ve spojitosti s léčbou septických stavů. Poté tyto diskuse i na základě výsledků některých klinických studií utichly, nicméně se zdá, že možná už nastal ten správný čas, kdy bychom se k dané problematice znovu vrátili – přinejmenším v oblasti pediatrie,“ konstatoval doc. MUDr. Jan Blatný, Ph.D., z Oddělení dětské hematologie a biochemie Dětské nemocnice FN Brno v sekci věnované intenzivní péči, jež byla součástí odborného programu XXIX. Pařízkových dnů v Ostravě.

Podklady pro teoretickou část své přednášky doc. Blatný čerpal především z recentního review, které Eliwan et al. publikovali v časopise Frontiers in Pediatrics 2022. Na úvod připomněl, že protein C byl poprvé izolován z bovinní plazmy již v roce 1976, a to Johanem Stenflomem. Své označení „C“ získal díky tomu, že byl jako třetí protein v pořadí nalezen na sepharosovém gelu. Jedná se o dvouřetězcový endogenní glykoprotein o molekulové hmotnosti 62 kD, který je kódován genem PROC (protein C, inactivator of coagulation factors Va and VIIIa) nacházejícím se na druhém chromozomu (2q13‑q14), jeho tvorba je závislá na vitaminu K. „Normální koncentrace proteinu C se u dospělých osob pohybuje mezi 65 a 135 IU/dl, u zdravých donošených novorozenců pak v rozmezí od 25 do 40 IU/dl,“ poznamenal doc. Blatný s tím, že poločas činí 7–10 hodin.

Nejen antikoagulační, ale i protizánětlivé účinky

K aktivaci proteinu C dochází prostřednictvím trombinu navázaného na glykoprotein trombomodulin na buněčném povrchu, přičemž následně zůstává aktivní přibližně 30 minut.

Aktivovaný protein C hraje důležitou roli ve fyziologické regulaci koagulačních drah, neboť proteolyticky inaktivuje koagulační faktory Va a VIIIa (inhibují tvorbu trombinu a sraženin) a taktéž tlumí působení inhibitoru aktivátoru plazminogenu 1 (PAI‑1), jenž zvyšuje profibrinolytickou aktivitu. „Je tudíž zřejmé, že aktivovaný protein C patří mezi vůbec nejpotentnější inhibitory krevního srážení. Jeho účinnost přitom zesiluje protein S, který je jeho kofaktorem,“ vysvětlil doc. Blatný.

Zároveň bylo prokázáno, že kromě antikoagulačních účinků působí aktivovaný protein C také cytoprotektivně a protizánětlivě skrze stabilizaci endotelové bariéry, inhibici zánětu a apoptózy. „Představuje tak jeden z působků, který zprostředkovává mediaci mezi sepsí a koagulací – víme dobře, že tyto dva stavy se navzájem zásadně ovlivňují, a to i ve smyslu svých komplikací,“ dodal a upřesnil, že aktivovaný protein C je schopen zvýšit apoptózu neutrofilů a monocytů, na které se při sepsi či infekci vážou endotoxiny stimulující uvolňování prozánětlivých cytokinů. Proto je schopen inhibovat produkci těchto cytokinů, redukovat zánětlivou odpověď a poškození tkáně.

Jak dále poznamenal doc. Blatný, nedostatek proteinu C může být buď vrozený, nebo získaný, což je jednoznačně častější případ – například v důsledku jeho zvýšené spotřeby během sepse, syntetické jaterní dysfunkce, podávání antagonistů vitaminu K a při některých dalších stavech. Existují přitom dva typy deficience proteinu C – pro typ 1 (kvantitativní) jsou charakteristické snížené množství i funkce, pro typ 2 (kvalitativní) je zase typické normální množství, ovšem se změněnou funkcí.

Krvácivé komplikace vystavily stopku terapii sepse u dospělých

O tom, jaká je úloha proteinu C v léčbě zánětu či sepse, se začalo debatovat již před téměř dvaceti lety, a to s příchodem jeho koncentrátů – ať už rekombinantního lidského aktivovaného proteinu C (rhAPC), nebo neaktivovaného, získaného z plazmy. „Obdobně jako někteří kolegové jsme se na našem pracovišti rovněž zamýšleli nad tím, zda bychom dokázali využít protizánětlivého potenciálu tohoto glykoproteinu. Byla totiž vyslovena hypotéza, že protein C tlumí excesivní koagulaci i zánětlivou odpověď při sepsi, takže by mohl vést ke snížení mortality. Což bylo ostatně prokázáno na zvířecích modelech,“ konstatoval doc. Blatný s tím, že byla zkoumána i řada dalších možných hypotéz o působení či funkci proteinu C. Jednoznačně potvrzena u lidí, zejména u dospělé populace, však tehdy žádná z nich nebyla.

V této souvislosti doc. Blatný upozornil na fakt, že většina klinických studií byla prováděna s rhAPC. Vyzdvihl zejména randomizovanou, dvojitě zaslepenou, placebem kontrolovanou multicentrickou studii ADDRESS (Abraham et al., NEJM 2005), do níž bylo zařazeno více než 2 600 dospělých pacientů s těžkou sepsí a nízkým rizikem úmrtí. Z výsledků vyplynulo, že při podávání rhAPC nejenže nebyl z hlediska mortality zaznamenán žádný statisticky významný rozdíl oproti kontrolní skupině (18,5 vs. 17 %; p = 0,34), navíc však byla pozorována vyšší míra závažného krvácení během infuze (2,4 vs. 1,2 %; p= 0,02), respektive 28denního období sledování (3,9 vs. 2,2 %; p = 0,01). Obdobná data přinesl i systematický přehled s bezmála 5 000 pacienty (cca desetinu tvořily děti), kdy autoři dospěli k závěru, že neexistuje dostatek důkazů na podporu použití lidského rhAPC u dětí nebo dospělých s těžkou sepsí (Martí‑Carvajala et al., Cochrane Database of Systematic Review 2012).

„Především vyšší riziko hemoragických komplikací při podávání aktivovaného proteinu C bylo jedním z hlavních důvodů, proč se o této terapeutické možnosti obecně přestalo uvažovat. Nicméně pokud bychom se podívali na některé další zdroje, hlavně u pediatrické populace, zjistíme, že nadměrné nežádoucí účinky ve smyslu krvácení se u dětských pacientů neobjevovaly,“ naznačil doc. Blatný. Zmínil se přitom o multicentrické randomizované, dvojitě zaslepené studii RESOLVE (Nadel et al., Lancet 2007), jež zahrnula 477 dětí ve věku 0–17 let se sepsí indukovanou kardiovaskulárním a respiračním selháním. Ukázalo se, že léčba rhAPC sice nevedla ve srovnání s placebem k poklesu 28denní úmrtnosti (17,2 vs. 17,5 %; p = 0,93), současně však nebyl zaznamenán ani žádný rozdíl v celkovém výskytu závažných krvácivých příhod (6,7 vs. 6,8 %; p = 0,97). „Některé menší práce pak dokonce poukázaly na to, že substituční terapie proteinem C vedla u některých infekcí, konkrétně meningokokových, k redukci mortality i morbidity u dětí. Kromě toho bylo popsáno, že snížení aktivity proteinu C v průběhu septického stavu může korelovat se zvýšeným rizikem úmrtí či s tíží sepse,“ komentoval přednášející s tím, že bylo identifikováno minimálně pět publikovaných výstupů (s různou silou evidence), týkajících se více než tří stovek novorozenců a dětí, u nichž byla nízká koncentrace proteinu C spojena s horším výstupem léčby a/nebo byla považována za prediktor odpovědi na léčbu.

U dětí je podávání neaktivovaného proteinu C bezpečné,…

Do jisté míry protichůdné výsledky některých studií podle doc. Blatného vyvolávají řadu různých spekulací. „Například je otázkou, zda jsou aktivovaný a neaktivovaný protein C totožné léky. Osobně si myslím, že nikoli, protože antikoagulační potenciál aktivované formy je bezesporu daleko vyšší. Dalším důležitým aspektem je, zda bychom měli extrapolovat data z dospělé populace na pediatrickou. Opět jsem přesvědčen, že ne tak úplně. Právě z toho důvodu, že v klinických studiích bylo riziko krvácení při septických stavech spojeno s podáváním některého z koncentrátů proteinu C převážně u dospělých, nikoli u dětí,“ poznamenal doc. Blatný a dodal, že i proto se na jeho pracovišti rozhodli, že se pokusí přispět střípkem do mozaiky poznání. Od roku 2005 tak sbírají údaje o použití koncentrátu neaktivovaného plazmatického proteinu C (přípravku Ceprotin) při řešení závažných septických stavů u dětí. Léčba je vždy vedena hematologem a je indikována jako off label u jedinců s prokázaným získaným deficitem proteinu C.

Doposud bylo takto léčeno 39 pacientů, z toho 51 procent činily dívky a 49 procent chlapci, přičemž medián hmotnosti činil 15 kg (takřka polovina v kategorii 5–15 kg, čtvrtina v kategorii 15–30 kg) a medián věku při diagnóze 2,1 roku (polovina ve věku 0–2 roku, čtvrtina ve věku 2–5 let). Desetinu souboru tvořili novorozenci a necelou čtvrtinu děti s onkologickou diagnózou. Při podání proteinu C byla závažnost infekce podle klasifikace CTCAE 5.0 (Common Terminology Criteria for Adverse Events) hodnocena stupněm III–IV u 61 procent dětí a stupněm V u 13 procent. „Jednalo se tudíž o těžší septické stavy. Vypovídá o tom i skutečnost, že polovina pacientů byla na umělé plicní ventilaci a pětina vyžadovala dialýzu,“ podotkl doc. Blatný s tím, že původcem sepse byl nejčastěji meningokok (61 % případů), méně často pak streptokok (14 %), viry influenzy (11 %), kandidy (7,1 %), pseu­do­mo­ná­dy (3,6 %) nebo cytomegaloviry (3,6 %).

Co se týká managementu léčby sepse, pro podávání koncentrátu proteinu C byla podle doporučení volena jako úvodní dávka 100 IU/kg a pokračovací dávka 50 IU/kg, přičemž minimální délka terapie byla doporučena na 24 hodin. Ukázalo se, že v celém souboru dosáhl medián úvodní, respektive pokračovací, respektive celkové dávky 96, respektive 48, respektive 217 IU/kg, a to při mediánu tří následných dávek (přes 40 procent souboru dostalo maximálně dvě následné dávky, třetina dvě až pět, ostatní více než pět). V době aplikace proteinu C byla sepse léčena standardním antibiotickým režimem (51 procent bylo na monoterapií, 30 procent na dvojkombinaci a 19 procent na trojkombinaci) a u většiny dětí také současně antikoagulancii (56 procent dostalo nefrakcionovaný heparin a 26 procent nízkomolekulární heparin).

… jak potvrzují data z tuzemské praxe

„A jakých výsledků jsme dosáhli?“ položil řečnickou otázku doc. Blatný a dodal, že u více než tří čtvrtin dětských pacientů byla zaznamenána stabilizace nebo zlepšení klinického stavu v průběhu čtyřiadvaceti hodin po ukončení léčby proteinem C. „Amputaci muselo podstoupit pět procent dětí a kožní nekrektomii tři procenta, což jsou hodnoty nižší, než je udáváno v literárních zdrojích o podobných onemocněních,“ komentoval a zdůraznil, že 82 procent dětí sepsi přežilo. Znamená to, že zemřelo sedm pacientů, obvykle v důsledku diseminované intravaskulární koagulace, renálního či oběhového selhání, septického šoku nebo jiných závažných komplikací. Po aplikaci koncentrátu proteinu C logicky došlo k úpravě jeho koncentrace a taktéž ke zlepšení sledovaných laboratorních parametrů, zejména základních screeningových koagulačních testů a koncentrace D‑dimerů, což bylo samozřejmě ovlivněno i konkomitantní terapií. „Velice důležitým poznatkem je, že jsme v našem souboru nepotvrdili zvýšené riziko krvácení u dětí léčených neaktivovaným proteinem C. Limitací je pochopitelně poměrně nízký počet sledovaných pacientů, absence kontrolní skupiny a kategorizace jen podle CTCAE, nikoli třeba podle skóre SOFA, které je měřítkem orgánového postižení u závažných infekcí. Rozhodně ale budeme v této terapii i ve sběru dat pokračovat nadále s cílem jejich doplnění a publikace,“ nastínil doc. Blatný.

Závěrem se pak zmínil o tom, jak tedy vlastně interpretovat dostupnou literaturu. „Je jasné, že při podávání proteinu C pozorujeme rozdíl mezi dětmi a dospělými nejen v efektu této léčby, ale také ve výskytu závažných nežádoucích účinků, především krvácivých komplikací,“ uvedl s tím, že v poslední době se objevují různé další indikace pro terapii koncentráty proteinu C – jak s ohledem na jeho antikoagulační, tak i cytoprotektivní a protizánětlivé působení. Příkladem může být úprava koagulopatie při onemocnění covid‑19, akutním postižení plic nebo mozku. „Znovu se proto zamysleme nad proteinem C jako nad biomarkerem morbidity a mortality u sepse a zcela ho nezatracujme. Obdobně jako se obliba některých jiných léků pohybuje po pomyslné sinusoidě, zdá se, že nyní se nacházíme na vzestupu této křivky a že minimálně u dětí není aplikace proteinu C nebezpečná. A jestliže může pomoci zachránit – byť jeden jediný – dětský život, pak má smysl o ní uvažovat,“ uzavřel doc. Blatný.