Nová doporučení ACC/AHA 2013 k hypolipidemické léčbě

Je tomu již více než deset let od chvíle, kdy bylo vydáno III. doporučení American College of Cardiology (ACC) a American Heart Association (AHA), připravené ve spolupráci s National Heart, Lung, and Blood Institute (NHL BI) pro léčbu zvýšených koncentrací cholesterolu (Adult Treatment Panel – ATP 3), a devět let od okamžiku jeho aktualizace. Nyní se současně v Journal of the American College of Cardiology (JACC) a v Circulation objevila nová verze doporučení, obsahující oproti ATP 3 celou řadu významných změn. Současně s tím byla přijata také nová doporučení pro hodnocení rizika vzniku kardiovaskulární příhody aterosklerotické etiologie v nejbližších deseti letech, pro kontrolu a léčbu obezity a pro opatření v životním stylu.

Jednoznačně nejvýznamnější novinkou nových doporučení ATP 3 je, že v nich byly pro primární a sekundární kardiovaskulární prevenci opuštěny cílové hodnoty LDL a non‑HDL cholesterolu, k nimž měly směřovat terapeutické snahy lékařů pečujících o osoby s kardiovaskulárním onemocněním – tedy hodnoty pod 2,6, resp. 1,8 mmol/l. Podle panelu expertů totiž neexistují jakékoli důkazy z randomizovaných, kontrolovaných klinických studií, které by terapii k daným cílům podporovaly. Kromě toho panel dospěl k závěru, že užívání cílových hodnot LDL cholesterolu často ústí ve zbytečnou přídatnou léčbu jinými než statinovými hypolipidemiky, u nichž příznivý efekt na snížení kardiovaskulárního rizika rovněž nebyl prokázán. Nic z toho ovšem neznamená, že by nebylo třeba hodnoty koncentrace LDL cholesterolu opakovaně vyšetřovat; jednak jsou nejlepším markerem toho, jaký benefit nemocný z léčby získává, jednak jsou pro lékaře ukazatelem míry adherence pacienta.

Místo toho jsou v nových doporučeních v rámci primární i sekundární prevence stanoveny čtyři základní skupiny pacientů, na něž by se měla ve snaze o snižování morbidity a mortality při podávání statinů pozornost lékařů koncentrovat. U těchto skupin, stanovených na základě výsledků randomizovaných, kontrolovaných klinických studií prokazujících, kde prospěch z léčby převyšuje potenciální rizika nežádoucích účinků, pak doporučení určují potřebnou „intenzitu“ statinové léčby. Jsou to:

1. osoby s klinicky manifestním kardiovaskulárním onemocněním aterosklerotického původu

2. jedinci s koncentracemi LDL cholesterolu ≥ 5,0 mmol/l, jako jsou pacienti s familiární hypercholesterolémií

3. nemocní s diabetem ve věku 40–75 let, u nichž se koncentrace LDL cholesterolu pohybují v rozmezí 1,8–4,9 mmol/l, aniž zatím mají klinické projevy kardiovaskulárního onemocnění aterosklerotického původu

4. pacienti bez prokázaného kardiovaskulárního onemocnění a diabetu, avšak s koncentracemi LDL cholesterolu v rozmezí 1,8–4,9 mmol/l a s odhadovaným desetiletým rizikem kardiovaskulárního onemocnění aterosklerotické etiologie ≥ 7,5 %.

A jaká je pro jednotlivé skupiny doporučena léčba?

Ad 1 a 2 Doporučuje se vysoce intenzivní léčba statiny, tzn. rosuvastatin 20–40 mg nebo atorvastatin 80 mg, aby se tak dosáhlo minimálně padesátiprocentního poklesu LDL cholesterolu. Pokud existují kontraindikace takové léčby nebo pokud se v souvislosti s podávaným statinem projeví nežádoucí účinky, měl by lékař zvolit středně intenzivní statinovou léčbu. Ad 3 Doporučuje se středně intenzivní statinová léčba, tedy léčba snižující koncentraci LDL cholesterolu o 30–49 %; pokud je u nemocného zjištěno též desetileté riziko kardiovaskulárního onemocnění ≥ 7,5 %, je třeba volit intenzivní statinovou léčbu.

Ad 4 Doporučuje se zahájit středně intenzivní až intenzivní léčbu statiny.

V primární prevenci vyžadují nová doporučení, aby před zahájením léčby lékař s každým pacientem nejprve prodiskutoval potenciální benefity a rizika léčby a jejich vzájemný poměr.

Jak již bylo řečeno, současně byla přijata i nová doporučení pro hodnocení rizika vzniku kardiovaskulární příhody aterosklerotické etiologie v nejbližších deseti letech; výpočet je založen na datech z pěti velkých kohortních studií. Rovnice pro výpočet bere v úvahu chronologický věk a pohlaví, celkový a HDL cholesterol, systolický krevní tlak a antihypertenzní léčbu, diabetes a kuřáctví. Naopak v první linii nebere v úvahu rodinnou anamnézu předčasného kardiovaskulárního úmrtí, koncentraci triacylglycerolů, obvod pasu, BMI, životní styl ani anamnézu kuřáctví. Na rozdíl od předchozího rizikového skóre se nyní zohledňuje i riziko cévní mozkové příhody.

Nový způsob výpočtu desetiletého rizika vyvolal u některých odborníků kritiku. Dr. Goff např. uvádí, že podle nových doporučení by mělo být statiny v primární prevenci léčeno cca 30 milionů (tj. jedna třetina) Američanů ve věku 40–75 let. Dr. Paul Ridker a Nancy Cook z Brigham and Women’s Hospital v Bostonu na řadě případů ukázali, že nový kalkulátor rizika přeceňuje riziko infarktu myokardu a cévní mozkové příhody o 75–150 % a vede tak k zahájení léčby statiny u velkého počtu pacientů, kteří ji ve skutečnosti nepotřebují. Uvádí se např. případ pacienta, který bude mít zcela normální lipidový profil (s normální koncentrací triglyceridů a HDL i LDL cholesterolu), ale vzhledem k datu svého narození anebo k hodnotě krevního tlaku vyšší než 145 mm Hg by dle nových doporučení měl začít být léčen statiny. Podle známého Steve Nissena je rizikové skóre 7,5 % tak nízkým prahem pro zahájení léčby, že ji může rozšířit na miliony pacientů, kteří by podle doporučení ATP 3 léčeni nebyli, a to včetně lidí ve čtvrtém až pátém decenniu. Platí to tím spíše, že s výjimkou rosuvastatinu jsou dnes statiny jako generika výrazně levnější, a tedy snadněji dostupná. A dává to smysl v mnoha ohledech, neboť je jistě lepší významným změnám na tepnách včas předcházet, než se je až ve vysokém věku snažit léčit.

Podle Nissena je velkou předností nových doporučení pro lékaře možnost řídit se heslem „fire and forget“, užívaným v armádě pro řízené střely, které se po odpálení samy automaticky navádějí na cíl a ničí ho, aniž je nutno je dále přímo sledovat. Dr. Miller z University of Maryland zase oceňuje to, že jejich jednoduchost pomůže snížit neodůvodněně vysokou preskripci fibrátů, niacinu a ezetimibu.

Jediným problémem se tedy zdá být, jak podle nových doporučení převádět na jinou léčbu nemocné, kteří jsou léčeni již řadu let. Doporučení uvádějí, že při rozhodování je u nich vhodné vzít v úvahu další faktory, jako je rodinná anamnéza předčasné kardiovaskulární choroby u příbuzných prvního stupně, koncentrace C‑reaktivního proteinu > 2 mg/l, zjištění kalcifikací koronárních tepen na CAC skenu a zjištění indexu kotník‑ ‑paže (ABI) < 0,9.

Výbor expertů, který nová doporučení připravil, rovněž konstatuje, že text není zamýšlen jako komplexní přístup k managementu lipidů a že mnoho otázek (užívání hodnot non‑HDL cholesterolu při rozhodování, role léčby vysokých koncentrací triglyceridů, otázka vhodnosti léčby markerů jako apolipoprotein B nebo LDL částice) zůstává nadále otevřeno a vyžadují další studium.

Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH et al. 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: A report of the American College of Cardiology/ American Heart Association. J Am Coll Cardiol 2013. Circulation 2013.

Zdroj: Medical Tribune