Nová doporučení pro léčbu hypertenze směřují k jednoduchosti

U příležitosti přípravy nových doporučených postupů České společnosti pro hypertenzi pro diagnostiku a léčbu hypertenze požádala redakce MT o rozhovor předsedu společnosti prof. MUDr. Jiřího Widimského, CSc., vedoucího lékaře Centra pro hypertenzi III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze.

• Mohl byste shrnout hlavní změny, které návrh nových doporučení České společnosti pro hypertenzi obsahuje? Co je takovým základním východiskem tohoto dokumentu?

Pokračujeme takto ve vydávání aktualizovaných doporučených postupů v pravidelných pětiletých intervalech. Naše guidelines jsou ve srovnání s evropskými stručnější, více zaměřené na každodenní klinickou praxi. Naše poslední doporučení jsou z roku 2017 a my musíme zohlednit nové studie, nová stanoviska a nedávné poznatky.

• Co tedy je nového v připravovaných doporučeních, pokud jde o epidemiologii hypertenze?

Arteriální hypertenze je stále nejčastějším KV onemocněním a celosvětově výskyt hypertenze stále stoupá. Prevalence hypertenze se v České republice mírně zvyšuje, ale ne nijak dramaticky. V současné době máme podle nejnovějších dat ÚZIS více než 1,9 milionu osob trpících vysokým krevním tlakem, což představuje kolem 18 procent celkové populace. To je samo o sobě velká zátěž, do budoucna lze přitom očekávat další nárůst kvůli zvyšujícímu se výskytu obezity a diabetu 2. typu. Je potěšitelné, že se zvyšuje znalost hypertenze. Rovněž je pozitivní, že roste počet pacientů užívajících farmakologickou léčbu. Další dobrou zprávou je, že také narůstá, byť mírně, podíl pacientů dosahujících cílových hodnot krevního tlaku v ordinaci. Ten se nyní pohybuje mezi 30 až 37 procenty. Samozřejmě to ale současně znamená, že máme stále co zlepšovat.

• Dochází k nějakému posunu, pokud jde o klasifikaci hypertenze?

Zde nějaké významnější změny nejsou. Klasifikace hypertenze na mírnou, středně závažnou a závažnou zůstává. Stejně tak přetrvává i dělení podle etiopatogenetických faktorů na primární/esenciální a sekundární.

• Pro klinickou praxi jsou mimořádně důležité cílové hodnoty, ke kterým by měla léčba směřovat…

V tomto ohledu jsme se snažili management hypertenze zjednodušit a uvádíme cílové hodnoty krevního tlaku stejné bez ohledu na věk. Měli bychom se snažit snížit krevní tlak pod 140/90 mm Hg, hodnota kolem 130/80 mm Hg je považovaná za optimální.

• Jak se posouvá základní algoritmus léčby?

I zde dochází ke zjednodušení, zvláště při zahajování farmakologické léčby hypertenze. Doporučujeme okamžité zahájení farmakoterapie u středně těžké i těžké hypertenze, a to dvojkombinací – nejlépe fixní – v co nejnižších dávkách. U mírné hypertenze můžeme volit podle individuální charakteristiky daného pacienta mezi monoterapií a dvojkombinací, u starších osob, kde se obáváme rizika pádu, je preferováno zahájení léčby monoterapií.

• Zůstávají ještě u někoho jako první krok jen režimová opatření?

Takovému nastavení se již vyhýbáme. Režimová opatření mají z dlouhodobého hlediska jen malý efekt, protože adherence k dlouhodobě prováděné fyzické aktivitě, k dlouhodobému nesolení a dalším důležitým nefarmakologickým opatřením je nízká. Podíl osob, které je možno léčit výhradně nefarmakologickým přístupem, je velmi malý, pohybuje se v řádu jednoho, dvou procent. Jsou to převážně mladí sportující pacienti s normálním BMI, ty vídáme bohužel spíše vzácně. V drtivé většině případů farmakologickou léčbu potřebujeme.

• Jak je v nových postupech popsáno postavení jednotlivých skupin antihypertenziv?

Dá se říci, že terapii obvykle zahajujeme dvojkombinací blokátorů RAS s blokátory kalciových kanálů, případně diuretiky, druhým krokem je trojkombinace blokátorů RAS, blokátorů kalciových kanálů a diuretika. Jako třetí krok přidáváme malou dávku spironolaktonu, případně zástupce z další skupiny léků podle individuální charakteristiky nemocného, a betablokátory lze podávat v kterémkoli kroku v případě jejich indikací, jako je například srdeční selhání, ICHS či opakovaně přítomná zvýšená klidová tepová frekvence nad 75/min.

• Reagujete nějak na překotné informace ohledně nástupu bezmanžetového měření krevního tlaku?

Ano, bezmanžetové měření je sice v prudkém rozmachu a využívá celou řadu přístupů, ale v současné době není považováno za standardní metodu. Zatím nám pro ně chybí data od populace hypertoniků. Myslím si, že přesnost tohoto měření zdaleka není optimální. Bezmanžetové měření krevního tlaku tak zatím není paušálně doporučováno a léčba hypertenze by se měla opírat o jiné, standardní přístupy.

V současnosti Evropská společnost pro hypertenzi provozuje nové webové stránky www.stridebp.org, kde lze nalézt validaci jednotlivých tlakoměrů. Je smutnou skutečností, že pouze kolem 10 procent tlakoměrů na trhu je validovaných dle platných mezinárodních standardů.

• Pro léčbu hypertenze je klíčová adherence nemocného. Jaké změny doznala tato část?

Nově se mimo jiné snažíme akcentovat možnost sledování adherence pomocí kontroly lékového záznamu. Do této databáze má dnes možnost nahlédnout téměř každý lékař. Získáme tak informaci, zda si nemocný léky vůbec vyzvedl. Je to samozřejmě nepřímé posouzení, na rozdíl od stanovování koncentrací léků, ale pro základní orientaci může být užitečné.

• Jsou v aktualizovaných postupech některé zcela nové kapitoly?

Poprvé například uvádíme některé kapitoly týkající se léčby ve specifických situacích, týká se to léčby hypertenze u chronické obstrukční plicní nemoci, u nemocných s vyšší tepovou frekvencí, léčby hypertenze u obezity a léčby hypertenze za hospitalizace z jiných příčin, což je relativně častá situace a často se při ní chybuje. Tyto kapitoly v evropských doporučeních chybějí. Samozřejmě jsme ale updatovali téměř všechny kapitoly včetně té o měření krevního tlaku. Jednotlivé detaily samozřejmě není možné popsat v jednom rozhovoru…

• Mohl byste být konkrétnější? K jakým chybám podle vás v přístupu k hospitalizovaným hypertonikům dochází?

Potýkáme se s tím, že se nesprávně měří krevní tlak. Vychází se navíc z jedné hodnoty, nadto získané za nestandardních podmínek. Měření TK bývá ovlivněno i tím, že pacient je v danou chvíli úzkostný nebo trpí třeba algickým syndromem. Ukazuje se, že posilování antihypertenzní léčby u pacientů hospitalizovaných z jiných příčin přináší zvýšení rizika nejrůznějších komplikací, jako je častější výskyt hypotenzí s pády, renálního selhání či ischemických cévních mozkových příhod. Podle nedávné studie dokonce posilování léčby hypertenze ad hoc u pacientů na standardním interním oddělení vedlo ke zvýšení celkové mortality a prodloužení doby hospitalizace. V každém případě bych chtěl poděkovat všem spoluautorům za velmi dobrou spolupráci. Pevně věřím, že naše nová doporučení budou užitečná pro každodenní klinickou praxi pro lékaře všech odborností. Samozřejmě plánujeme prezentaci nových doporučení i na dalších odborných akcích, jako je výroční sjezd České internistické společnosti či výroční konference Společnosti všeobecného lékařství. Výhledově připravujeme i velmi stručnou kapesní verzi.