Nová metoda léčby chronického diastolického srdečního selhání

Principem je vytvoření levo‑pravého zkratu na úrovni síní, který sníží tlak v levé síni. Na světě bylo tímto způsobem ošetřeno pět nemocných, z nich byl jeden pacientem kardiologů Nemocnice Na Homolce.

„Jde o běžný katetrizační výkon, avšak s novým instrumentáriem, které dovoluje vytvořit v septu otvor a následně jej vyztužit tak, aby zůstal i po odstranění katetru průchodný. Výsledná velikost zkratu je asi jeden centimetr v průměru,“ vysvětluje výkon prof. MUDr. Petr Neužil, CSc., primář Kardiologického oddělení Nemocnice Na Homolce.

Další epidemie stárnoucí populace

Chronické srdeční selhání (CHSS) postihuje 23 milionů lidí v celém světě. V USA je výskyt CHSS odhadován na 4,7 milionu případů, ročně je diagnostikováno 550 000 nových pacientů. V USA a EU čerpá léčba CHSS 1 až 2 % zdravotnického rozpočtu. „V Česku je prevalence srdečního selhání zhruba 1,3 % populace (cca 130 000), ale u dalších 100 000 není srdeční selhání rozpoznáno,“ říká doc. MUDr. Filip Málek, Ph.D., MBA, vedoucí lékař centra srdečního selhání Kardiologického oddělení Nemocnice Na Homolce. „Dalších 100 000 pacientů má asymptomatickou srdeční dysfunkci s rizikem rozvoje srdečního selhání. Roční incidence v ČR činí 40 000 případů CHSS,“ upřesňuje doc. Málek.

Narůstající počet diagnostikovaných srdečních selhání vyplývá z účinné léčby ischemické choroby srdeční a dalších onemocnění, z nežádoucích účinků dlouhodobě užívaných léků (například některých cytostatik používaných v onkologii) i ze stárnutí populace, kdy se více lidí srdečního selhání „dožije“.

Ejekční frakce není prediktorem prognózy

Ne u každého pacienta se chronické srdeční selhání projeví sníženou ejekční frakcí. U diastolického srdečního selhání, kdy je sníženo plnění levé komory a zvýšený tlak v levé síni, je ejekční frakce normální nebo jen mírně snížená. Až 30–50 % nemocných s diagnózou CHSS má normální, resp. zachovalou systolickou funkci levé komory. Z Framinghamské studie (1948–1988) vyplývá, že 65 % žen s CHSS má normální ejekční frakci levé komory, ale 75 % mužů s CHSS má ejekční frakci sníženou.

Za rizikové faktory diastolického srdečního selhání považujeme ženské pohlaví, diabetes, fibrilaci síní a hypertenzi. Není pravda, že zachovalá ejekční frakce je provázena nižší morbiditou a mortalitou. U obou typů srdečního selhání, tedy jak u systolického se sníženou EF, tak u diastolického se zachovanou EF, jsou morbidita a mortalita přibližně stejné.

Žádná léčba srdečního selhání se zachovalou EF (HF PEF) zatím prokazatelně nesnižuje morbiditu a mortalitu. Má funkci spíše paliativní s cílem umožnit nemocnému co možná nejlepší kvalitu života. Terapeuticky se ovlivňují otoky a dušnost vyplývající z plicní hypertenze při zvýšeném tlaku v levé síni, léčí se hypertenze, ischemické potíže i arytmie, případně fibrilace.

Falešné foramen ovale persistens zlepšuje kvalitu života

Při katetrizaci nemocných s přetížením levé síně (a s mitrální stenózou, Lutenbacherův syndrom) bylo pozorováno snížení tlaku v levé síni v okamžiku transseptálního levo‑pravého zkratu. To vedlo k vyslovení hypotézy, která se v současnosti ověřuje ve zmíněné klinické studii.

Terapeutický katetrizační výkon se provádí za standardních podmínek v lokální anestezii. Zavedeným katetrem je provedena septotomie z pravé síně do levé a po balonkové dilataci otvoru je do něj vložena výztuž (viz obrázek). Výkon trvá několik desítek minut. Malý, zhruba centimetrový zkrat sníží tlak v levé síni bez signifikantního volumového přetížení pravostranné cirkulace. Po výkonu je podávána antiagregační léčba.

Kdo patří do studie

Mohou být zařazeni pacienti s chronickým diastolickým srdečním selháním, kteří odpovídají následujícím kritériím:

- NYHA III nebo alespoň 2 hospitalizace v posledních 6 měsících (pro srdeční selhání);

- věk mezi 18 a 85 lety;

- EF LK ≥ 45 %;

- echokardiografické známky diastolické dysfunkce levé komory – hypertrofie levé síně a alespoň jedno z echokardiografických kritérií.

Do studie nemohou být zařazeni pacienti s trombózou nebo s rizikem jejího vzniku.

První český muž mezi pěti světovými

V Nemocnici Na Homolce byl letos zjara katetrizován 55letý muž s anamnézou srdečního selhání od roku 2009. Onemocnění předcházela hypertenze a diabetes. Ischemická choroba srdeční byla vyloučena.

Pacient byl dušný při jakékoli činnosti, v poslední době i v klidu, byla přítomna kritéria svědčící pro NYHA III s výrazně zhoršenou kvalitou života i při léčbě.

Za 30 dní po výkonu klesl tlak v levé síni z původních 16 na 12 mm Hg, v pravé síni byl vzestup o 1 mm Hg (z 8 na 9). Zmenšila se velikost levé síně (z 5,3 na 4,9 cm) i její objem (z 189 na 134 ml).

„Při přijetí nebyl pacient schopen vyjít jedno patro. Při poslední kontrole jsme společně zvládli bez potíží již dvě,“ hodnotí výsledek léčby prof. Neužil.

Zdroj: Medical Tribune