Nová naděje pro migreniky

Migréna je třetí nejběžnější onemocnění na světě a je na předním místě mezi neurologickými onemocněními způsobujícími disabilitu pacienta. Prevalence migrény je ve Spojených státech amerických kolem 12 % (u žen 17 %, u mužů 6 %) a předpokládá se, že v Evropě je prevalence podobná. Záchvaty migrény znemožňují běžné denní aktivity, vedou ke snížení nebo ztrátě pracovní schopnosti a negativně ovlivňují využití volného času. Silné záchvaty vyžadují klid na lůžku. Migréna představuje pro společnost významnou ekonomickou zátěž, proto potřebujeme co nejefektivnější terapii této choroby, jejíž vývoj vyžaduje co nejdokonalejší znalost patofyziologie. Naše poznání je však zatím neúplné.

Vznik a vedení bolesti

Podstatou bolesti hlavy u migrény je stimulace (depolarizace) nociceptivních trigeminálních vláken patřících k tzv. trigemino-vaskulárnímu systému. Jde o nociceptivní nervová vlákna obklopující piální, durální arterie, velké mozkové cévy a velké žilní splavy. Nervová vlákna tvoří adventiciální pleteně ve stěně těchto cév a buněčná těla těchto neuronů jsou součástí oftalmické větve trigeminového nervu. Při stimulaci trigemino-vaskulárního systému se z perivaskulárních nervových zakončení uvolňují neurotransmitery: calcitonin gene-related peptide (CGRP), substance P a neurokinin A. Tyto látky vedou k vazodilataci meningeálních cév a ke sterilnímu perivaskulárnímu zánětu. Stimulace trigemino-vaskulárního systému, vazodilatace meningeálních cév a sterilní perivaskulární zánět jsou odpovědné za bolest hlavy u migrény.

Bolestivé impulzy z trigemino-vaskulárního systému jsou pak vedeny po trigeminové dráze do mozku. Nociceptivní vlákna trigemino-vaskulárního systému končí v trigeminovém nucleus caudalis a v zadním rohu horních krčních míšních segmentů C1 a C2, které tvoří trigemino-cervikální komplex. Po přepojení na druhý senzitivní neuron v trigemino-cervikálním komplexu jsou vzruchy vedeny do ventro-postero-mediálního talamu a dále do kůry.

Sterilní perivaskulární zánět

Jedním ze základních patofyziologických mechanismů je sterilní perivaskulární zánět. Vazoaktivní neurotransmitery, zejména CGRP, vedou k uvolnění zánětlivých mediátorů, jako je serotonin, histamin, prostaglandiny a leukotrieny, z aktivovaných a degranulovaných durálních mastocytů, které sídlí v blízkosti krevních cév v těsném kontaktu se zakončeními nociceptivních neuronů trigemino-vaskulárního systému.

Významnou roli mezi zánětlivými mediátory hraje serotonin, který se váže na serotoninové 5HT₂ receptoryv endoteliálních buňkách intrakraniálních cév. Tyto receptory mají vazodilatační a prozánětlivé působení, vyvolávají tvorbu oxidu dusnatého, čímž se podílejí na rozvoji migrény. Opačně působí 5HT_1B receptory lokalizované rovněž ve stěně intrakraniálních cév. Jejich aktivace vyvolá vazokonstrikci a ruší tak vliv 5HT₂ receptorů.

Dalšími důležitými receptory jsou 5HT_1D lokalizované na trigeminových nervových zakončeních trigemino-vaskulárního systému. Agonisté tohoto typu receptorů po vazbě na receptor dokáží zabránit uvolnění CGRP, substance P a neurokininu A, a tím zabraňují vzniku sterilního perivaskulárního zánětu. Vysoce účinné léky ke zvládnutí ataky bolesti hlavy – triptany – jsou agonisté 5HT_1B/1D receptorů.

Klíčový calcitonin gene-related peptide (CGRP)

Calcitonin gene-related peptide se uvolňuje z trigeminových perivaskulárních nervových zakončení a dilatuje durální i cerebrální krevní cévy. Degranuluje mastocyty, což má za následek uvolnění zánětlivých mediátorů. Spolu s glutamátem se uplatňuje v centrální transmisi bolesti na neuronech druhého řádu v trigemino-cervikálním komplexu. Koncentrace CGRP je značně zvýšena v krvi z vena jugularis externa, ale nikoliv v krvi z kubitální žíly u pacientů během atak migrény. Sumatriptan, který potlačuje bolest při atace migrény, normalizuje koncentraci CGRP. Intravenózní injekce CGRP vyvolává migrenózní bolest hlavy u migreniků, ale nikoliv u kontrolních jedinců. To vše ukazuje na příčinnou úlohu CGRPpři vzniku bolesti hlavy u migrény.

Na základě znalosti o úloze CGRP v patogenezi migrény vyvinuly farmaceutické společnosti monoklonální protilátky proti CGRP nebo proti receptoru CGRP. Zdá se, že tyto přípravky budou v blízké budoucnosti představovat kvalitativní skok v profylaktické léčbě migrény.

Zdroj: MT