Nové důkazy k léčbě hluboké žilní trombózy

Léčit nebo neléčit?

Hluboká žilní trombóza dolních končetin v celé polovině případů postihuje pouze lýtka a pravděpodobně má omezený embolický potenciál. U pacientů s nízkým rizikem proto guidelines doporučují jen sonografický monitoring bez antikoagulační léčby.

Opravdu?

Ke stanovení potencálního benefitu antikoagulační léčby u těchto pacientů byla provedena studie, která randomizovala 259 dospělých ambulantních pacientů s nízkým rizikem a první symptomatickou izolovanou hlubokou žilní trombózou lýtka k léčbě nadroparinem s.c. (nízkomolekulární heparin) nebo placebem po dobu šesti týdnů.

Ultrazvukové vyšetření bylo prováděno v intervalech 3–7 dnů po dobu 42 dní. Pacienti, u kterých se objevila proximální trombóza nebo plicní embolie, byli léčeni antikoagulancii bez ohledu na randomizaci.

Terapeutické účinky nevyvážily nežádoucí

Po šesti týdnech se u 4 pacientů ze skupiny léčené nadroparinem a u 7 pacientů ze skupiny placeba rozvinula ipsilaterální nebo kontralaterální proximální hluboká žilní trombóza nebo symptomatická plicní embolie. Rozdíl v jejich výskytu mezi skupinami byl statisticky nevýznamný.

Ale 5 pacientů ze skupiny nadroparinu mělo významnou krvácivou příhodu, která se ve skupině placeba vůbec nevyskytla. Zde už rozdíl statisticky významný byl.

Tato studie neměla dostatečnou sílu, aby detekovala rozdíl v efektu obou přístupů, ale antikoagulační léčba nesla nadměrné riziko krvácení (NEJM JW Gen MedDec 15 2016 and Lancet Haematol 2016 Dec; 3:556).

Řešení posttrombotického syndromu?

Během dvou let po antikoagulační terapii pro proximální hlubokou žilní trombózu se asi u poloviny pacientů rozvine posttrombotický syndrom, který zahrnuje edém, bolest, hyperpigmentaci a porušení kůže. Farmakomechanická trombolýza spočívá v podání léčiva přímo do trombu s jeho následnou aspirací nebo macerací. Jejím účelem je snížit klinický dopad trombu a dlouhodobé riziko posttrombotického syndromu.

Má tato intervence smysl?

Tuto otázku si položila studie, ve které bylo 691 amerických pacientů se symptomatickou proximální hlubokou žilní trombózou randomizováno ke standardní antikoagulační terapii nebo její kombinaci s farmakomechanickou trombolýzou. Po 24 měsících se posttrombotický syndrom objevil u stejného počtu pacientů v obou skupinách, tedy u těch, kdo měli jen konzervativní léčbu, i u těch, kteří podstoupili vaskulární intervenci (47 % a 48 %).

Významná krvácivá příhoda nastala během 10 dní po zákroku u 6 pacientů, kteří podstoupili farmakomechanickou trombolýzu a u jednoho pacienta s konzervativní léčbou, což byl statisticky významný rozdíl. (NEJM JW Gen Med Jan 1 2018 and N Engl J Med Dec 7; 377:2240).

Pacientům tato léčba tedy nepřinesla žádný benefit, pouze zvýšila riziko krvácení. Podle doporučení vydaných ACCP v roce 2016 je vhodné dávat přednost konzervativní antikoagulační léčbě. Jedinou výjimkou jsou pacienti, kterým bezprostředně hrozí žilní gangréna.

Zdroj: NEJM Journal Watch: Year in Review 2017

Zdroj: MT