Novinky v kardiologii v roce 2017: koronární intervence

Technické aspekty perkutánní koronární intervence

V roce 2017 byly publikovány výsledky studie SYNTAX II, která sledovala vliv současné moderní strategie provádění PCI na klinické výstupy u 454 pacientů s onemocněním tří tepen. V této studii byly dodrženy zásady „best of PCI practice“: radiální přístup, použití biodegradabilních polymerních everolimem potahovaných stentů, hybridní fyziologická IFR/FFR, PrePCI intravaskulární ultrazvuk (IVUS), postPCI IVUS k optimalizaci expanze a apozice stentu, rekanalizace chronických totálních uzávěrů tepny, odložení výkonů a rozhodnutí Heart Teamu v případě komplikovaných lézí, medikamentózní léčba podle současných guidelines.

Při srovnání s výsledky studie SYNTAX I byl v současné studii jednoroční výskyt MACE (závažné srdeční a cerebrovaskulární příhody) výrazně snížen (10,6 % vs. 17,4 %, p = 0,006). Na základě těchto optimistických výsledků autoři uvažují o provedení randomizované studie srovnávající „best PCI practice“ u pacientů s onemocněním tří tepen s koronárním bypassem (CABG).

Studie CORA-PCI sledovala proveditelnost a technickou úspěšnost roboticky asistované PCI u komplexních koronárních lézí. U 108 procedur byl technický úspěch v 91,7 % a klinická úspěšnost v 99,1 %. Roboticky asistované PCI sice trvaly déle, ale měly stejnou klinickou úspěšnost jako klasicky prováděné PCI a mohou tak výrazně přispět k redukci radiační zátěže pro operatéry a celý intervenční tým.

Kontrastní nefropatie

Monocentrická studie AMACING sledovala protektivní vliv infuze fyziologického roztoku u elektivní procedury s aplikací jodové kontrastní látky pacientům s glomerulární filtrací 30-59 ml/min/1,73m². Výsledkem studie byla non-inferiorita postupu bez profylaxe. Navíc byla intravenózní hydratace spojena s vyšší cenou a následujícími klinickými komplikacemi jako symptomatické srdeční selhání nebo arytmie. Z metaanalýzy 124 studií sledující různé strategie v prevenci kontrastní nefropatie vyplývá, že pouze podání statinu je spojeno s významnou a konzistentní redukcí rizika.

PCI vs. CABG u onemocnění levé věnčité tepny

V roce 2017 bylo publikováno mnoho metaanalýz srovnávající PCI přístup s aortokoronárním bypassem (CABG) u nechráněné levé koronární tepny. Výsledky poukazují, že CABG může lépe chránit před další revaskularizací a mezi metodami nebyl nalezen významný rozdíl v následné celkové mortalitě. Nejlepší cestou se zdá být rozhodnutí Heart Teamu u konkrétního pacienta s přihlédnutím k jeho preferencím a komorbiditám.

Léčba chronického totálního uzávěru koronární tepny (CTO)

Zatím nebyly publikovány výsledky tří studií srovnávající medikamentózní léčbu s kombinací medikamentózní léčby a PCI CTO. Nicméně vzhledem k předčasnému ukončení nebo malému počtu pacientů tyto výsledky neovlivní strategii léčby CTO. Jediná studie (EuroCTO) prokázala lepší kvalitu života u pacientů s PCI CTO, ale pouze v krátkodobém sledování.

PCI u bifurkačních lézí

Řešení bifurkačních lézí s velkými bočními větvemi a významnou délkou ostiální stenózy bylo cílem několika studií. Studie European Bifurcation Club randomizovala 200 pacientů k tzv. provisional T-stentingu anebo k dvoustentové culotte technice. Skupiny se nelišily v kompozitním endpointu (celková mortalita, infarkt myokardu, revaskularizace cílové tepny během 1 roku), výhodnější stran doby výkonu, radiační dávky a ceny byla jednodušší metoda provisional stentingu.

Naopak výsledky studie DK-CRUSH V srovnávající „double kissing crush“ techniku s provisional stentingem prokázaly u dvoustentové kissing techniky významnou redukci selhání revaskularizace cílové tepny s nižším počtem infarktu myokardu cílové tepny a omezením počtu trombózy stentu. Pětileté výsledky studie DKCRUSH-II prokázaly trend k významně nižšímu počtu MACE ve skupině s double kissing technikou.

In-stent restenóza

Studie ISAR-DESIRE 4 prokázala významně lepší výsledky modifikace neointimy in-stent restenózy pomocí predilatace skórujícím balónem před implantací lékem potahovaného stentu ve srovnání se standardní léčbou dilatací lékem potahovaným balónem.

Perkutánní koronární intervence u akutního koronárního syndromu

Spojená analýza dat ze studií TAPAS, TASTE a TOTAL přinesla nový pohled na aspiraci trombů u akutního STEMI. Aspirace trombů nebyla spojena s redukcí kardiovaskulární mortality, cévních mozkových příhod, TIA, rekurencí IM, trombózy ve stentu, srdečního selhání a revaskularizace cílové tepny. Ačkoliv rutinní trombaspirace u STEMI už není doporučena, u vysoce rizikových pacientů s velkými tromby byl patrný trend k vyššímu počtu CMP a TIA, což jistě bude cílem dalšího výzkumu.

Léčba non-culprit lézí u akutního STEMI

PCI neinfarktových tepen u akutního STEMI zůstává kontroverzní. Studie Compare-Acute s 885 pacienty se STEMI a onemocněním všech tepen prokázala významnou redukci MACE ve skupině s kompletní revaskularizací vedené podle frakční průtokové rezervy (FFR) v akutní fázi infarktu. Kontrolní skupinou však byli pacienti bez ischemií vedené kompletní revaskularizace.

Metaanalýza 10 studií prokázala redukci kardiovaskulárních příhod nezávisle na časování revaskularizace neinfarktových tepen. Navíc studie iSTEMI naznačila, že fyziologické změny během akutní fáze STEMI mohou ovlivnit funkční FFR hodnocení non-culprit tepen.

Otazná zůstává revaskularizace neinfarktových tepen u pacientů v kardiogenním šoku. Ve studii CULPRIT-SHOCK bylo 30denní kompozitní riziko úmrtí a závažného selhání ledvin nižší ve skupině s PCI pouze infarktové tepny v akutní fázi.

Nová klinická doporučení pro léčbu STEMI.

Guidelines pro léčbu STEMI vydaná v roce 2017 přinesla některé pozoruhodné změny.

Nyní je indikován radiální přístup a použití DES stentů, oproti tomu rutinní trombaspirace a rutinní odložená revaskularizace infarktové tepny již doporučena není. Kompletní revaskularizace u STEMI u pacientů s onemocněním tří tepen je ve třídě doporučení IIa, nicméně v kontextu studie CUPRIT-SHOCK již toto doporučení není možné podporovat.

Zváženo by mělo být intraprocedurální podání bivalirudinu a také léčba enoxparinem (třída IIa), u pacientů bez předchozí léčby P2-Y12 inhibitory je možné zvážit podání cangrelorolu a u pacientů s vysokým ischemickým rizikem je možné zvážit prodloužení léčby na 36 měsíců (IIb).

Zdroj: Kristensen SD, Maeng M, Capodanno D, Wijns W. The year in cardiology 2017: coronary interventions. Eur Heart J. 2018 Mar 14;39(11):914-924. doi: 10.1093/eurheartj/ehx798.

Zdroj: MT