Novinky v kardiologii v roce 2017: medikamentózní léčba u koronárních intervencí

Riziková stratifikace krvácivých příhod

PRECISE-DAPT skóre (věk, clearance kreatininu, hemoglobin, počet leukocytů a předchozí spontánní krvácení) bylo vytvořeno k určení rizika a benefitu různé doby podávání duální antiagregační léčby (DAPT) u pacientů po koronární intervenci (PCI). U vysokého skóre vedla delší duální antiagregační léčba k významnému zvýšení rizika krvácení, nikoliv však u pacientů s nižším skóre, kde naopak převažoval antiischemický efekt této léčby. Podle posledního konsenzu ESC/EACTS může být zváženo použití tohoto skóre při rozhodování o délce DAPT (třída IIb).

Antikoagulace během perkutánní koronární intervence

V evropských doporučeních pro léčbu STEMI z roku 2017 by mělo být zváženo rutinní podávání bivalirudinu během primární PCI (třída IIa). Po vydání těchto doporučení byly publikovány výsledky švédské studie VALIDATE-SWEDEHEART, která srovnávala podání heparinu a bivalirudinu během PCI u STEMI a non-STEMI u pacientů užívajících moderní P2Y12 inhibitor. Výskyt primárního endpointu (úmrtí z jakékoliv příčiny, infarkt myokardu, velké krvácení během 180 dnů sledování) byl srovnatelný v obou skupinách (p = 0,54). Studie prokázala non-inferioritu bivalirudinu oproti heparinu, s tím že cena bivalirudinu je podstatně vyšší.

Duální antiagregace

Ticagrelor redukuje ischemické příhody a mortalitu u pacientů s akutním koronárním syndromem a jeho podávání je doporučeno v současných guidelines ESC. Klinické výstupy u pacientů po akutním koronárním syndromu byly sledovány ve švédské kohortové studii. Výsledky v reálném světě byly konzistentní s výsledky studie PLATO, kdy byl ticagrelor ve srovnání s clopidogrelem spojen s nižším rizikem smrti, IM nebo CMP, ale zároveň byl více rizikový stran krvácivých příhod.

Duální antiagregace a chirurgická léčba

Podle současných doporučení by měl být elektivní chirurgický zákrok odložen o 6 měsíců po PCI s DES. Chirurgický zákrok u pacientů po PCI s DES byl podle dánského registru spojen s vyšším rizikem IM a kardiálního úmrtí, nikoliv však úmrtí z jakékoliv příčiny. Vyšší riziko nežádoucích příhod však bylo pozorováno pouze v případě operace během prvního měsíce po PCI s DES. Autoři tudíž sugerovali, že chirurgický výkon je proveditelný dříve, než je uvedeno v současných doporučeních.

Doba podávání duální antiagregace

Cílem několika studií a metaanalýz bylo posouzení souvislosti mezi délkou podávání DAPT a vznikem kardiovaskulárních příhod a krvácení.

Během dvouletého sledování ve studii ITALIC měli pacienti s implantovaným DES 2. generace stejnou prognózu při 6 i při 24 měsících DAPT.

Metaanalýza šesti studií srovnávala krátkodobou (3 a 6 měsíců) a dlouhodobou (nad 12 měsíců) léčbu kombinací aspirinu a clopidogrelu. Hlavním výsledkem studie bylo zjištění, že benefit z dlouhodobé DAPT mají především pacienti po komplexní PCI. Delší trvání DAPT vedlo ke zvýšení rizika krvácení. Doba trvání DAPT by tudíž měla být individuálně určována podle složitosti provedené PCI. Další metaanalýza srovnávala jednoroční výstupy u 11 437 pacientů po PCI s DAPT. U pacientů po akutním koronárním syndromu byla 3měsíční DAPT spojena s vyšším počtem IM a trombózy ve stentu, což ale nebylo pozorováno u pacientů po elektivní PCI. Krátká doba DAPT vedla k nižšímu počtu krvácivých příhod.

Výše uvedené studie podporují koncept detailně uvedený v konsenzu ESC/EACTS o individuálním posouzení délky podávání DAPT.

Testování trombocytů

Rutinní testování funkce trombocytů není v současné době doporučeno. V recentní studii u pacientů s akutním koronárním syndromem po úspěšné PCI byla srovnávána skupina léčená prasugrelem během 12 měsíců a skupina se step-down režimem (1 týden prasugrel s následným testováním funkce trombocytů a dle výsledků pak léčba clopidogrelem nebo prasugrelem). Oba přístupy se po roce sledování nelišily v počtu IM, kardiovaskulárního úmrtí ani v závažném krvácení. Ve studii TOPIC u pacientů po akutním koronárním syndromu vedla deeskalace léčby z prasugrelu na ticagrelor nebo clopidogrel k nižšímu počtu krvácivých příhod během 12 měsíců.

Trojkombinace antitrombotické léčby

U pacientů s fibrilací síní, kteří podstupující PCI bývá podávána trojkombinace – DAPT a antikoagulace. Tato léčba vede k výrazně vyšší incidenci krvácení a měla by být podávána co nejkratší dobu. Ve studii RE-DUAL PCI byla srovnávána triple léčba warfarin+anopyrin+P2Y12 inhibitor s duální léčbou dabigatran + P2Y12 inhibitor. Závažné nebo klinicky významné krvácení bylo pozorováno u 15,4 % v duální skupině s léčbou 110 mg dabigatranu ve srovnání s 26,9 % ve skupině s trojkombinací léčby (HR 0,52; 95% CI 0,42 – 0,63) a u 20,2 % v duální skupině s léčbou 150 mg dabigatranu ve srovnání s 25,7 % u trojkombinační léčby. Analýza podskupin potvrdila benefit z duální léčby dabigatran + P2Y12 inhibitor u pacientů s akutním koronárním syndromem i se stabilní ICHS. Tyto výsledky jsou konzistentní se studií PIONEER-AF s rivaroxabanem. Duální léčba novými antikoagulancii s inhibitorem P2Y12 jsou vhodnou alternativou k trojkombinaci antitrombotik u pacientů s fibrilací síní po PCI.

Zdroj: Kristensen SD, Maeng M, Capodanno D, Wijns W. The year in cardiology 2017: coronary interventions. Eur Heart J. 2018 Mar 14;39(11):914-924. doi: 10.1093/eurheartj/ehx798.

Zdroj: MT