Novinky v kardiologii v roce 2017: mitrální a trikuspidální vady

Hlavní změny se týkají především transkatetrové léčby chlopenních vad, dále indikací pro chirurgickou a medikamentózní léčbu.

Mitrální regurgitace

Diagnostika

Kvantitativní hodnocení závažnosti sekundární mitrální regurgitace (MR) je podle nových doporučení nutno provádět s ohledem na prognózu po intervenci na mitrální chlopni.

Spojení echokardiograficky odvozeného mitrálního průtoku a CT odvozené anatomické plochy ústí mitrální chlopně vedlo k přehodnocení závažnosti MR ze závažné na nezávažnou u 10 % a z nezávažné na závažnou u 14 % sledované populace 73 pacientů indikovaných k TAVI, kteří měli současně diagnostikovanou mitrální regurgitaci.

Další studie ověřila rizikové skóre integrující různé klinické a echokardiografické parametry zařazené v guidelines k predikci krátkodobé i dlouhodobé mortality u pacientů se závažnou MR léčenou konzervativně i chirurgicky. U pacientů se závažnou MR a zachovalou EF LK je zhoršení globálního longitudinálního strainu hodnocené pomocí speckle-tracking nezávisle spojeno s mortalitou v průběhu 8,3 let, což může být přídatným prognostickým faktorem k již známým prediktorům, jako je snížená pracovní kapacita.

Chirurgická léčba

Jednou ze zásadních změn v nových doporučeních je fakt, že pacienti se středně významnou sekundární MR podstupující CABG již nejsou k operativnímu řešení MR indikováni.

U degenerativních MR je doporučena plastika mitrální chlopně před její náhradou mechanickou chlopní. Tento postup je podpořen daty z multicentrických registrů, kdy při provedení plastiky chlopně byla operativní i dvacetiletá mortalita významně nižší oproti pacientům s mechanickou náhradu. Ve skupině 397 pacientů se sekundární MR bylo rozšíření mitrální plastiky s implantací ringu o subvalvulární intervenci spojeno s nižší rekurencí MR a vyšším počtem pozitivní remodelace levé komory.

Transkatetrová léčba

V transkatetrové léčbě MR dominuje systém MitraClip. V současné době bylo provedeno testování nového systému Edwards Pascal. Tento obsahuje centrální spacer umožňující nezávislé uchopení cípů mitrální chlopně a u 22 z 23 pacientů se závažnou symptomatickou degenerativní, funkční či smíšenou MR vedl ke snížení stupně MR na stupeň 2+ a méně. Nicméně použitelnost tohoto systému bude muset být ověřena dlouhodobými klinickými studiemi.

Je známo, že transkatetrová léčba MR vede ke snížení příznaků srdečního selhání, prognostický vliv této léčby budou ověřovat probíhající velké randomizované studie: COAPT, MITRA-FR, RESHAPE-HF2 a MATTERHORN.

Na základě multicentrického registru byla analyzována data u transkatetrové implantace mitrální chlopně do degenerované chirurgické mitrální protézy (valve-in-valve) a do selhávajícího mitrálního ringu (valve-in-ring). Ve srovnání s valve-in-valve léčbou byla valve-in-ring léčba méně technicky úspěšná, byla spojena s větším počtem MR a život ohrožujícího krvácení, akutního selhání ledvin a byla zatížena vyšší mortalitou.

Transkatetrová implantace chlopně u MR bez kalcifikací chlopně je v oblasti zájmu v posledních 5 letech, nicméně tato léčba byla spojena s vyšší mortalitou, s obstrukcí výtokového traktu levé komory a s dislokací protézy. Ve skupině 30 pacientů s primárně funkční MR a vysokým operačním rizikem byla provedena transapikální implantace chlopně použitím systému Tendyne. Implantace proběhla úspěšně u 28 pacientů, bez akutního úmrtí, a po 30 dnech od implantace byli všichni pacienti bez MR, až na jednoho, který měl mírnou MR. Pětasedmdesát procent pacientů referovalo mírné nebo žádné symptomy.

Trikuspidální regurgitace

Metaanalýza 15 studií a 2 840 pacientů potvrdila benefit plastiky trikuspidální chlopně během operace levostranných srdečních chlopní, kdy došlo ke snížení kardiální mortality (OR 0,38, 95% CI 0,25–0,58). Náhrada trikuspidální chlopně se provádí výjimečně a data z jednoho centra se 120 těmito intervencemi potvrzují vyšší mortalitu časnou i dlouhodobou nezávisle na typu protézy (mechanická či biologická).

Transkatetrová léčba

Transkatetrová náhrada trikuspidální chlopně je možností u pacientů se závažnou regurgitací (TR), kteří nejsou kandidáty chirurgické léčby. Současná studie se zaměřila na systematické definování pacientů vhodných k této léčbě s využitím CT hodnocení geometrie trikuspidálního anulu, pravé komory, rozměru duté žíly a prostorových vztahů mezi trikuspidální chlopní a pravou koronární tepnou.

U 64 pacientů s chronickou závažnou TR byl k léčbě použit systém MitraClip s úspěšnou implantací u 97 % pacientů a snížením TR o alespoň 1 stupeň u 91 % pacientů. Výrazně se zlepšila funkční třída a vzdálenost šestiminutové chůze.

Zdroj: Søndergaard L, Saraste A, Christersson C, Vahanian A. The year in cardiology 2017: valvular heart disease. Eur Heart J. 2018 Feb 21;39(8):650-657. doi: 10.1093/eurheartj/ehx772.

Zdroj: MT