Novinky v kardiologii v roce 2017 – onemocnění srdečních chlopní

Hlavní změny se týkají především transkatetrové léčby chlopenních vad, dále indikací pro chirurgickou a medikamentózní léčbu.  

Epidemiologie

Prevalence chlopenních srdečních vad činí v zemích Evropské kardiologické společnosti přibližně 13,3 milionu. Mezi rizikové faktory závažné aortální stenózy (AS) patří tradiční rizikové faktory kardiovaskulárních onemocnění. Obezita stanovená pomocí BMI i obvodem pasu byla v jiné studii spojena s incidencí aortální stenózy, BMI ≥ 30 kg/m² vedla k významnému zvýšení rizika pro AS [hazard ratio (HR) 1,81, 95% konfidenční interval (CI) 1,47–2,23].

Aortální stenóza

Diagnostika:

Echokardiografie je metodou první volby v diagnostice chlopenních vad. Doporučení pro léčbu chlopenních vad z roku 2017 vyzdvihla i další diagnostické metody.

K rozlišení závažné low-flow, low-gradient aortální stenózy od středně závažné stenózy je doporučeno využití počítačové tomografie (CT) ke zhodnocení kalcifikací aortální chlopně.

CT koronární angiografie byla doporučena jako alternativa invazivní angiografie u pacientů s nízkou pravděpodobností koronárního onemocnění, dále u technické neschůdnosti či při vysokém riziku invazivní angiografie.

Kontroverzní zůstává management asymptomatické závažné AS. Jako rizikové faktory, které mohou přispět k úvaze o náhradě aortální chlopně (AVR) při normální ejekční frakci levé komory (EF), byly v nových guidelines označeny významně zvýšená koncentrace plasmatických natriuretických peptidů a závažná plicní hypertenze bez jiné zřejmé příčiny. V současné době nejsou asymptomatičtí pacienti indikováni k AVR, ale indikace bude hodnocena ve dvou randomizovaných studiích EARLY TAVR trial a EVoLVeD trial.

Dvě studie prokázaly užitečnost klinických skórovacích metod k určení frailty pacientů a k predikci jednoroční mortality po AVR. Závažné kalcifikace v mitrálním anulu u pacientů podstupujících TAVI byly nezávislým prediktorem celkové mortality (HR 2,35, 95% CI 1,19–4,66), stejně jako nutnosti implantace trvalé kardiostimulace [odds ratio (OR) 2,83, 95% CI 1,08–7,47].

Chirurgická léčba:

V kardiochirurgických registrech je zřejmý vzestup ve využití biologických aortálních protéz i ve věkových skupinách, kde je běžné použití mechanických protéz.

Ve studii sledující skupinu pacientů ve věku 50–69 let bylo vyšší přežití a nižší riziko reoperace při použití mechanické náhrady (HR 1,34, 95% CI 1,09–1,66), tento trend byl však patrný u pacientů ve věku 50–59 let, nikoliv u starších jedinců. V jiné metaanalýze pacientů s mechanickou chlopenní náhradou ve věku 18–55 let bylo prokázáno kratší přežívání těchto pacientů, riziko trombembolismu a reintervence bylo 18 %, resp. 10 %.

U pacientů s mechanickou náhradou v aortální pozici byla prokázána superiorita nad biologickou náhradou do 55 let věku, zatímco v mitrální pozici až do 70 let věku.

Transkatetrová léčba:

Studie SURTAVI prokázala non-inferioritu transkatetrové náhrady aortální chlopně (TAVI) samoexpandabilní protézou ve srovnání s chirurgickou AVR v incidenci celkové mortality a invalidizující cévní mozkové příhody (CMP) po 24 měsících (12,6 % vs. 14 %). Stejně tak ve velké americké studii byla srovnatelná mortalita, počet CMP a počet dní bez hospitalizace a naživu do 1 roku po TAVI u pacientů se závažnou i středně závažnou aortální stenózou. Pacienti po TAVI byli více propouštěni domů.

S rozvojem TAVI je tato metoda stále častěji požívána u mladších pacientů, kde se častěji setkáváme s bikuspidální aortální chlopní. U těchto pacientů je implantace spojena se suboptimálním uložením protézy a vyšší incidencí paravalvulárních leaků. V multicentrické studii byla tato skutečnost potvrzena, nicméně prognóza pacientů s bikuspidální chlopní byla stejná jako u pacientů s chlopní trikuspidální.

Dále byla v doporučeních standardizována definice dysfunkce a selhání biologické protézy. TAVI je metodou volby při selhání bioprotézy. K řešení klinicky významných paravalvulárních leaků u pacientů vysoce rizikových pro chirurgické řešení může být zvážen transkatetrový uzávěr.

Aortální regurgitace

Podle guidelines z roku 2017 je v selektovaných případech a ve specializovaných a zkušených centrech doporučena záchovná operace závažné aortální regurgitace, především u mladších pacientů s dilatací aortálního anulu a s trojcípou chlopní.

TAVI u nekalcifikovaných aortálních regurgitací je spojeno s embolizací protéz a vysokou četností paravalvulárních leaků, nicméně nové generace systémů TAVI zlepšily výsledky, kdy méně pacientů potřebuje druhou chlopeň (10 %) a je nižší počet významné reziduální AR.

Zdroj: Søndergaard L, Saraste A, Christersson C, Vahanian A. The year in cardiology 2017: valvular heart disease. Eur Heart J. 2018 Feb 21;39(8):650-657. doi: 10.1093/eurheartj/ehx772.

Zdroj: MT