Novinky v léčbě srdečních chlopní – antitrombotická léčba, těhotenství a management endokarditid

Hlavní změny se týkají především transkatetrové léčby chlopenních vad, dále indikací pro chirurgickou a medikamentózní léčbu.

Antitrombotická léčba

V současných evropských doporučeních jsou antagonisté vitaminu K (VKA) jedinou doporučenou antikoagulační léčbou u pacientů s mechanickou chlopenní náhradou.

Nová antikoagulancia (NOAC) jsou na základě výsledku studie s dabigatranem kontraindikována.

U pacientů po transkatetrové implantaci aortální chlopně (TAVI) je indikována duální antitrombotická léčba. Metaanalýza 4 studií zahrnující 640 pacientů však neprokázala benefit duální antiagregace oproti monoterapii ve smyslu snížení rizika cévní mozkové příhody či mortality, pouze vedla k vyššímu riziku závažného a letálního krvácení v průběhu 30 dnů po intervenci.

Zvýšená pozornost je věnována subklinické trombóze cípů po chirurgické implantaci biologické chlopně a po TAVI a její souvislosti s antitrombotickými režimy.

Ztluštění cípů a jejich omezená pohyblivost na CT je označena jako hypo-attenuated leaflet thickening (HALT) a hypo-attenuation affecting motion (HAM). HAM může být častěji přítomen po TAVI (13 %) než po chirurgické náhradě chlopně (4 %). Mezi rizikové faktory patří regionální nedostatečné roztažení obruby chlopně, oproti tomu postdilatace samoexpandabilních transkatetrových chlopní, stejně jako jejich supraanulární umístění vede k omezení výskytu tohoto fenoménu.

HAM fenomén nevede ke zvýšení gradientu na chlopni a může být echokardiograficky poddiagnostikován. Data z registrů poukazují na možnou spojitost s prevalencí TIA, avšak ne mozkové příhody. Před vznikem trombózy cípů chrání VKA stejně jako NOAC, nikoliv však antiagregační léčba duální či monoterapií. Subklinická trombóza může vzniknout nebo zaniknout časně i později po intervenci, a to i bez změny antiagregačního režimu. Odpovědi na otázku, jaká je optimální antitrombotická léčba po TAVI by mohly dát probíhající studie: ARTE, ATLANTIS, AUREA, AVATAR, GALILEO, POPULAR-TAVI.

Chlopenní onemocnění a těhotenství

Zvýšené riziko pro matku i plod představují obstrukční chlopenní vady, především mitrální stenóza, ale také závažná aortální stenóza. Podle registru ROPAC byly těhotné s aortální stenózou s vrcholovým gradientem nad 64 mmHg hospitalizovány pro srdeční příčiny ve 35 % případů oproti 12,9 % žen se středně závažnou stenózou. Významně vyšší bylo i riziko srdečního selhání během těhotenství. V plodném věku je u žen doporučena biologická chlopeň před mechanickou.

Současná metaanalýza 18 studií s 800 těhotnými ženami s mechanickou protézou hodnotila různé typy antitrombotických režimů. Metaanalýza potvrdila již známý fakt, že VKA je nejméně rizikové pro matku, což potvrdila i jiná metaanalýza 46 studií. Léčba nízkomolekulárním heparinem (LMWH) byla spojena s nižším rizikem pro plod, riziko bylo ale stejné, jako u nízké dávky VKA ≤ 5mg/den. Teratogenní efekt VKA se zdá být závislý na dávce. Největší počet přeživších plodů byl u pacientek léčených LMWH.

Endokarditida

Základní metodou v diagnostice infekční endokarditidy (IE) zůstává transezofageální echokardiografie (TOE), alternativou k detekci abscesů či pseudoaneurysmat může být CT vyšetření. Malá studie nenalezla rozdíly v senzitivitě obou metod, TOE však identifikovala více vegetací, perforací cípů a paravalvulárních leaků.

Radionuklidové zobrazení zánětlivé aktivity pomocí 18-F-fluorodeoxyglukózy nebo radioaktivně značených leukocytů může pomoci v detekci IE. Moderní přístroje SPECT s kadmium-zinek telluridovou kamerou zvyšují senzitivitu a přesnost zobrazení značených leukocytů u endokarditid.

V populační kohortové studii 138 867 pacientů s chlopenní protézou byla incidence IE orálním streptokokem u 93,7/100 000 paciento-roků. Analýza výsledků prokázala dentální proceduru častěji v období IE, ačkoliv do tří měsíců po invazivním zubním zákroku nebyla vyšší četnost vzniku IE.

V registru CONCOR zahrnující pacienty s vrozenou srdeční vadou byla incidence IE 1,33/1000 paciento-roků. Oproti pacientům bez chlopenní náhrady byla chlopenní protéza spojena s vyšším rizikem IE (HR 5,48, 95% CI 3,58–8,38), a to časně i během dlouhodobého sledování po operaci.

V registru sledujícím pacienty s biologickou a mechanickou aortální protézou bylo riziko IE u 0,57 %/paciento-roky s nejvyšším rizikem vzniku IE v prvním roce po operaci. Vyšší riziko měli pacienti s biologickou protézou oproti mechanickým chlopenním náhradám.

Tyto studie potvrdily rizikovost pacientů s chlopenními náhradami a podpořily nutnost antibiotické profylaxe u těchto pacientů.

Zdroj: Søndergaard L, Saraste A, Christersson C, Vahanian A. The year in cardiology 2017: valvular heart disease. Eur Heart J. 2018 Feb 21;39(8):650-657. doi: 10.1093/eurheartj/ehx772.

Zdroj: MT