Novinky z onkologie

To, že se personalizovaná medicína dotkne i radioterapie, jasně zaznělo z úst prof. Dirka de Ruysschera z Univerzitní nemocnice v Maastrichtu (Nizozemsko). Mezinárodní skupina vědců zkoumala pacienty hypersenzitivní k radiační terapii, jejichž data získala z největší světové databáze GENEPI (European Union‑funded GENEtic pathways for the Prediction of the effect of Irradiation) obsahující biologický materiál (kožní fibroblasty, lymfoblasty, lymfocyty, plnou krev, plazmu) spolu s pacientskými údaji a specifikací terapie od více než osmi tisíc evropských pacientů. Vědci porovnali skupinu probandů s kontrolní skupinou a zjistili, že radiačně hypersenzitivní pacienti buď i po velmi malé dávce záření vykazovali závažné nežádoucí účinky ve formě kožních lézí, nebo u nich nežádoucí účinky přetrvávaly déle než čtyři týdny po skončení radioterapie či vyžadovaly operační řešení.

„Přestože je radioterapie velmi efektivní cesta léčby nádorového onemocnění, musíme být schopni identifikovat nemocné, kteří na ni reagují velmi špatně, a upravit jim dávku záření přesně na míru,“ říká prof. de Ruysscher. Součástí odběrů krve před zahájením radiační terapie by se tak měl stát genetický screening odhadující pacientovu reakci na ozáření.

Eradikace HPV na obzoru

Pokud země přijmou za své celoplošný screening HPV (Human Papilloma Virus), bude spolu s vakcinací možné do 50 let zcela eradikovat karcinomy děložního hrdla. HPV virus je zodpovědný za všechny typy karcinomů děložního hrdla. Jestliže dojde k eradikaci viru, zmizí i karcinom. V současné době existují dvě vakcíny, jedna je zaměřena proti dvěma typům HPV (16 a 18), druhá je cílena proti typům HPV 6, 11, 16 a 18. Ženy očkované současnými vakcínami musejí být i nadále pravidelně sledovány. Vědci pracují na vývoji vakcín, které pokryjí devět subtypů viru HPV. Pokud uspějí, ženy očkované devítivalentní vakcínou nebudou muset podstupovat pravidelné screeningy. Heslo budoucnosti zní: vakcína a žádný screening.

Prof. Cuzick z epidemiologického ústavu v Londýně (Velká Británie) připomněl, že je důležité přejít z pouhého vyšetření poševní cytologie na testy HPV, které zvláště u již očkovaných žen dávají validní výsledky (při pouhé poševní cytologii ujdou pozornosti až dvě třetiny infekcí HPV). Testy HPV jsou mnohem dražší než poševní cytologie, ale v dlouhodobém horizontu znamenají úsporu díky nižší prevalenci karcinomů děložního hrdla. Mladé ženy ve věku 25 až 30 let by měly projít testem HPV každých pět let, od 50 let, pokud byly do té doby negativní, každých osm let.

Obézní rovná se s karcinomem

„Současně s tím, jak ženy přestávají kouřit a užívají méně hormonální substituce, se bude dostávat obezita v příštích deseti letech na první místo v žebříčku příčin nádorových onemocnění,“ říká dr. Andrew Renehan z Univerzity v Manchesteru (Velká Británie). On a jeho kolegové využili data z databáze WHO a International Agency for Research on Cancer a na základě nich zjistili, že v roce 2002 bylo v Evropě přes 70 000 z 2,2 milionu nových případů karcinomů u pacientů trpících nadváhou. Procento obezity spojené s rozvojem nádorového onemocnění se liší v jednotlivých státech, např. v Dánsku to je 2,1 % pro ženy a 2,4 % pro muže, v České republice 8,2 % pro ženy a 3,5 % pro muže.

Vědci odhadují, že v roce 2008 může být až 124 000 případů nových nádorových onemocnění spojeno s BMI nad 25 kg/m2, přičemž se více jedná o ženy (8,6 % vs. 3,2 % u mužů) a země východní Evropy. Nejčastější jsou endometriální karcinom, karcinom prsu a kolorektální karcinom. „Musím zdůraznit, že se nesnažíme z toho udělat senzaci,“ říká dr. Renehan. „Toto jsou velmi konzervativní odhady, ve skutečnosti je nanejvýš pravděpodobné, že jsou čísla mnohem vyšší.“

Sonografie nově u melanomu

Sonografické vyšetření bylo poprvé použito jako metoda k ověření postižení podkožních vrstev u pacientů s melanomem.

Dokončení na str. B5

Dr. Christiane Voitová z centra pro léčbu kožních nádorů v Berlíně (Německo) spolu se svými kolegy identifikovala dva sonografické obrazy metastatických lymfatických uzlin, které v 80 % případů odrážejí množství nádorových buněk v sentinelové uzlině. Přesto, že bude nutné toto zjištění ověřit v klinických studiích, ve spojitosti s biopsií pod ultrazvukovou kontrolou má potenciál ušetřit pacienty zbytečných operačních zásahů. Dr. Voitová a její kolegové z Německa a Nizozemska zahrnuli počínaje rokem 2001 do prospektivní studie 850 pacientů s melanomem, prozatím byli schopni u 400 z nich dokázat poměrně vysokou míru korelace sonografického nálezu s operačním nálezem u melanomu stadia I/II.

Těchto dvou sonografických obrazů lze rovněž využít jako prediktivního parametru. Již předtím stejná skupina vědců dokázala, že biopsie tenkou jehlou pod ultrazvukovou kontrolou odhalí až 65 % metastáz do sentinelové uzliny. „Poprvé jsme ukázali, že ultrazvukový obraz lze využít pro diagnostiku progrese onemocnění a velikosti tumoru. Balonovitý tvar lymfatické uzliny s centrální echogenitou nebo bez ní a periferní perfuze jsou nezávislé faktory přežití,“ říká Christiane Voitová.

Aditivní účinky cetuximabu

Metaanalýza 2 018 pacientů ze čtyř studií s cetuximabem přidaným k některému chemoterapeutickému schématu na bázi platiny ukázala, že v terapii nemalobuněčného karcinomu plic je účinný nezávisle na použité kombinaci chemoterapeutik. „Zjistili jsme, že pacienti, kteří dostávali cetuximab, měli o 13 % nižší riziko úmrtí během dalších tří let než ti, co byli léčeni pouze samotnou kombinací chemoterapeutik,“ říká prof. Jean‑Louis Pujol z nemocnice v Montpellier (Francie).

Medián přežití byl 9,4 měsíce bez cetuximabu a 10,3 měsíce s ním. Navíc studie odkryla, že u pacientů dostávajících cetuximab došlo ve 48 % případů ke zmenšení nádorové masy. I přes tyto nové poznatky vědci konstatovali, že nemalobuněčný karcinom plic zůstává nádorovým onemocněním s velmi špatnou prognózou.

Neozařujme paušálně

Doposud největší studie neprokázala, že by ozáření celého mozku u pacientů s metastázami radiosenzitivních nádorů, zvýšilo jejich šanci na přežití či prodloužení doby jejich soběstačnosti. Metastázy v mozku se objevují zhruba u 20 až 40 % pacientů a jsou důležitým prediktivním faktorem přežití (mezi třemi měsíci až jedním rokem).

Randomizovaná studie fáze III zahrnula 353 pacientů, jejichž primární tumor zůstával stabilní, ale měli metastázy do mozku. Všichni pacienti prošli operačním odstraněním metastáz, polovina prodělala celomozkové ozáření, polovina nikoli. Vědci nezjistili v obou skupinách žádné signifikantní rozdíly mezi délkou soběstačnosti, soběstačnost si pacienti zachovali 9,5 měsíce v ozářené skupině a 10 měsíců ve skupině druhé.

Podobně nebyl žádný znatelný rozdíl v délce celkového přežití, ozáření pacienti přežili v průměru 10,7 měsíce a bez ozáření 10,9 měsíce. Nicméně u ozářených pacientů v průběhu dvou let došlo k progresi onemocnění ve 32,1 % případů, naproti tomu u neozářených v 54,2 % případů. Tato progrese byla příčinou smrti u 43 % neozářených a 25 % ozářených pacientů. Navíc studie zjistila, že ozáření zpomalilo progresi během pěti týdnů.

Prof. Riccardo Soffietti z Univerzity v Turíně (Itálie) k tomu říká: „Ozáření může zpomalit progresi metastáz v mozku, současně však může poškodit kognitivní funkce, což může vést k rozvoji demence u déle přežívajících pacientů. Nemělo by být použito paušálně u všech pacientů, potřebovali bychom další studie, které odkryjí skupiny pacientů, pro něž bude ozáření představovat benefit.“

Switch terapie u karcinomu prsu

Inhibitory aromatázy, zdá se, získávají jasnou indikaci. Pacientky v postmenopauzálním období s karcinomem prsu, které po dvou až třech letech užívání tamoxifenu přešly na exemestan (Aromasin), zaznamenaly delší dobu přežití bez progrese onemocnění a nižší riziko úmrtí po dobu nejméně šesti let. „Toto zjištění potvrdilo, že strategie přechodu z tamoxifenu na exemestan v polovině dávkovacího období znamená jasný a trvalý benefit z hlediska relapsu a celkového přežití,“ říká prof. Charles Coombes z Imperial College v Londýně (Velká Británie).

Mezinárodní studie zahrnovala 4 724 postmenopauzálních pacientek s estrogen pozitivním nebo neznámým karcinomem prsu, které podstoupily operaci tumoru a během dvou až tří let byly bez progrese onemocnění při užívání tamoxifenu. Polovina pacientek pokračovala v užívání tamoxifenu do celkové doby pěti let, druhá přešla pro zbývající dobu na exemestan. Průměrná doba sledování byla 91 měsíců. Primárním cílem studie bylo ověřit, zda switch terapie na exemestan přinese benefity v délce přežití bez progrese a v celkové délce přežití.

Exemestanová skupina dosáhla 18% zlepšení délky přežití bez progrese onemocnění a 14% zlepšení v délce celkové doby přežití. „Nyní zbývá ještě dořešit, zda je lepší léčit pacientky tamoxifenem a poté přejít na exemestan, nebo začít léčit rovnou exemestanem,“ řekl prof. Coombes.

Účinnější depistáž pacientů s GIT tumory

Depistáž pacientů s GIT tumory bude s největší pravděpodobností mnohem jednodušší a pro pacienta méně zatěžující. Představeny byly dvě studie. První z nich pod vedením dr. Joosta Louwagieho ze společnosti OncoMethylome Sciences v Lutychu (Belgie) nasbírala data od 193 pacientů s kolorektálním karcinomem před operací a od 688 kontrol před kolonoskopickým screeningovým vyšetřením. Vědci testovali přítomnost DNA methylace specifických genů a zjistili asociaci výskytu methylovaných genů SYNE1 a FOXE1 s výskytem kolorektálního karcinomu. Nejdříve byla testována skupina 444 kontrol a 124 pacientů s kolorektálním karcinomem v objemu plazmy 0,8 ml a 4,3 ml – senzitivita a specifita pro kombinaci SYNE1 a FOXE1 byla 58 %, resp. 90 procent. Tato kombinace byla následně testována ve druhé skupině 242 kontrol a 69 případů, kde senzitivita byla 56 % a specifita 91 % (v alespoň 3,3 ml plazmy 77 % a 91 %). „Tato metoda nenahrazuje kolonoskopii, ale může, po ověření v chystané prospektivní studii, sloužit jako alternativa pro pacienty, kteří kolonoskopii odmítají, současně nabízí možnost screeningu u většího vzorku populace,“ říká dr. Louwagie.

Druhá studie probíhala pod vedením prof. Ulrike Steinové z Max‑Delbrück‑Centre for Molecular Medicine v Berlíně (Německo) a zaměřila se na přítomnost S100A4 mRNA u pacientů s gastrointestinálními tumory. Data byla získána od 185 pacientů s karcinomem tlustého střeva, 190 rekta, 91 žaludku a 51 zdravých kontrol. „Zjistili jsme, že S100A4 mRNA byla přítomna v signifikantně vyšší koncentraci u pacientů s karcinomem, bez ohledu na jeho typ,“ říká prof. Steinová a dodává: „ještě vyšší hladinu jsme našli u pacientů s metastázami. Navíc prospektivní analýza dat ukázala, že pacienti, jejichž tumor později metastazoval, měli vyšší koncentraci S100A4 mRNA než ti bez metastatického postižení.“ Tyto výsledky je nutné ověřit ve větší prospektivní studii, nicméně se zdá, že by přítomnost S100A4 mRNA mohla pomoci při vyhledávání pacientů s gastrointestinálními tumory, kteří nejeví žádné známky onemocnění. V popředí zájmu vědců je nyní ověření korelace S100A4 mRNA s dobou přežití pacientů.

Zdroj: Medical Tribune