O ischemické chorobě dolních končetin živě a komplexně
Na akci pořádané Vaskulárním centrem Vítkovické nemocnice Ostrava za úzké spolupráce Radiodiagnostického oddělení Nemocnice Podlesí v Třinci, II. interní kliniky Všeobecné fakultní nemocnice Praha a Radiodiagnostického oddělení Fakultní nemocnice Ostrava‑Poruba se vzájemně konfrontovaly různé postupy léčení aterosklerotického postižení, a to léčba endovaskulární, cévněchirurgická a léčba konzervativní.
Je však třeba zdůraznit, že tyto tři základní způsoby léčby postižení tepen dolních končetin se u pacientů nesmějí brát jako konkurenční, ale jako vzájemně se doplňující, šité na míru jednotlivým pacientům podle typu postižení.
Vše se podřizuje optimalizaci léčby
Široce byla diskutována vzájemná spolupráce ambulantního specialisty či praktického lékaře s vaskulárním centrem, spočívající především v důkladném předávání informací o pacientech odesílaných do těchto zařízení. Vaskulární centrum nemůže vzhledem k systému své práce znát či zjistit podrobné a dlouhodobé informace o zdravotním stavu pacienta, nezná jeho potřeby a kvalitu života, vše zmíněné však hraje významnou roli v rozhodování o způsobu zvolené léčby.
Bylo zdůrazněno, že by specialista měl pacienta informovat, jaké vyšetření či výkony se budou během hospitalizace provádět a jakým způsobem. To samozřejmě zajišťuje systematická výchova specialistů, pořádaná vaskulárním centrem ve formě stáží, pravidelných odborných seminářů, osobní komunikace a vyjasňování sporných nálezů či nesrovnalostí. V podstatě si vaskulární centrum své spolupracující ambulantní specialisty vychovává, eruduje a přizpůsobuje jejich práci svým standardům práce.
Odesílající specialista samozřejmě poté vyžaduje, aby pacienti byli vyšetřeni a ošetřeni špičkovými odborníky, špičkovou technikou, s přiměřeným rizikem komplikací. Rozsáhlá diskuse se taktéž rozproudila na téma multidisciplinární indikační komise, jejího optimálního složení a významu při řešení aterosklerotického postižení tepen dolních končetin.
Dokončení na str. B4v
Multidisciplinární indikační komise zde byla definována jako skupina vysoce specializovaných odborníků různých oborů, která hodnotí nejenom vlastní nález na tepnách pacienta, ale taktéž pacienta celkově s ohledem na jeho zdravotní rizika.
Pokud se konkrétně jedná o postižení tepen dolních končetin, komise by se měla skládat z angiologa, cévního chirurga a endovaskulárního specialisty. Několikrát bylo zdůrazněno, že nejen anatomický nález na tepnách DK, ale i celkové operační riziko rozhoduje o tom, který ze způsobů léčby se u pacienta zvolí. Na základě zhodnocení všech těchto informací je poté vybrán optimální způsob léčby, a to endovaskulární, cévněchirurgický či konzervativní (medikamentózní a intenzivní trénink). Během tohoto procesu se však nikdy nesmí zapomínat na přání a preference samotného pacienta, který své rozhodnutí stvrzuje podepsáním informovaného souhlasu s výkonem.
Odborným setkáním se taktéž jako červená nit vinula diskuse o vzájemné spolupráci angiologa, cévního chirurga a endovaskulárního specialisty a organizaci péče o pacienty s ICHDK, především při řešení problematiky diabetické nohy.
Bylo zdůrazněno, že nelze srovnávat endovaskulární a cévněchirurgický způsob léčby, či dokonce je stavět proti sobě jako metody konkurenční. Obzvláště se to týká skupiny pacientů s diabetem, která má některé charakteristické rysy postižení. Postižení je povšechné, často charakterizované dlouhými uzávěry, a to především tepen v oblasti pod kolenním kloubem, kde je jakákoliv léčba problematická. Jak již bylo řečeno, každý nemocný a obzvláště pacient s cukrovkou musí být hodnocen komplexně a musí pro něj být vybrán na základě zhodnocení multioborové indikační komise optimální typ léčby.
Ve velkých, dobře fungujících vaskulárních centrech, kde dobře spolupracují cévní chirurgové a endovaskulární specialisté, můžeme dokonce pacientům nabídnout i kombinaci obou těchto metod, tzv. hybridní výkony. Při nich se spojí v jedné době výkon cévněchirurgický a endovaskulární, čímž se zajistí lepší výsledek léčby a dlouhodobější průchodnost rekonstrukce. Proto je třeba podtrhnout, že pro pacienta nevybíráme endovaskulární či cévněchirurgický způsob léčby, ale takovou terapii či její kombinaci, která pacientovi zajistí co nejmenší rizikovost, vysokou úspěšnost, maximální úlevu od potíží a dlouhodobou průchodnost.
Bez erudovaných sester není špičkové péče
V sekci zaměřené pouze na problematiku diabetické nohy bylo opakovaně zdůrazněno, že pokud dobře nefunguje systém komplexní podologické péče (péče o pacienta se syndromem diabetické nohy), který by měl být začleněn do systému vaskulárního centra či s ním těsně svázán, pouze revaskularizace u pacienta s cukrovkou nestačí.
Byl definován systém optimální péče o diabetiky se syndromem diabetické nohy, a to jako systém včasné a kvalitní diagnostiky syndromu, komplexní, vysoce agresivní a účinné léčby diabetu a rizikových faktorů aterosklerózy s velmi těsnou návazností na možnosti cévněchirurgické či endovaskulární léčby, protetickou péči a péči specializující se na léčbu chronických ran. Jedině tímto komplexním a multioborovým přístupem je možné snížit v naší populaci hrozící nárůst amputací dolních končetin, a to především u syndromu diabetické nohy.
V rámci kongresu byly dále diskutovány postupy konzervativní léčby ICHDK, a to nejen medikamentózní či formou intenzivního intervalového tréninku, ale i nové, moderní, rychle se rozvíjející metody transplantace kmenových buněk a aplikace růstových faktorů angioneogeneze. Posledně jmenovanými metodami jsou léčeni pacienti s nejzávažnějšími projevy postižení tepen, které již nelze léčit endovaskulárně či cévněchirurgicky, a kteří jsou proto bezprostředně ohroženi ztrátou končetiny.
Na jedné straně bylo zdůrazněno, že jakýkoliv způsob revaskularizace postižení je nejlepším způsobem léčby a dává největší naději na odeznění potíží, na druhé straně však bohužel i v dnešní době to u některých nemocných, především pacientů s diabetem, není možné. Léčba transplantací kmenových buněk či aplikací růstových faktorů pak pro tyto pacienty představuje poslední naději, jak končetinu zachránit. Na prezentacích zaznělo, že těmito metodami lze zachránit o 20 až 30 % pacientů více, než dnes zajistí nejkomplexnější léčba konzervativní.
Zdroj: Medical Tribune
