O účinnosti léčby rozhoduje také adherence. Pacient má z velké části svou léčbu v rukou. Platí to i pro RS

Klinické studie demonstrují vysokou účinnost léčivého přípravku zpravidla u vybrané a často vysoce motivované populace pacientů. V praxi se někdy setkáváme i s nemocnými, kteří o významu léčby příliš nepřemýšlejí a podceňují ji. To bývá jedním z důvodů, proč vídáme „selhání“ terapie. Tento problém vystihuje termín „nízká adherence k léčbě“. Lidově řečeno: pacienti léky neužívají nebo je užívají nepravidelně. Základem léčebného úspěchu v jakémkoli oboru je však vysoká adherence k léčbě.

Obecná fakta

Adherence a individuální farmakokinetika představují nejvýznamnější příčinu rozdílnosti terapeutických odpovědí. V obecném pohledu: přibližně pouze polovina pacientů užívá léky podle doporučení lékaře, v dostatečné dávce, ve správných intervalech a po dostatečně dlouhou dobu. Tento údaj se významně liší u různých typů onemocnění. Významně vyšší adherence k léčbě je u závažných onemocnění s výraznými symptomy, u krátkodobých onemocnění a při existenci obav pacientů z důsledků choroby či jejích komplikací.

Nízká adherence vede k nárůstu morbidity, mortality a ke zvýšení nákladů spojených s léčbou. Sociální ani demografické charakteristiky přitom nemají pro adherenci zásadní význam. Větší roli hraje motivace pacienta k léčbě, vzájemný vztah lékaře a pacienta, psychiatrická komorbidita, farmakoterapeutický režim a nežádoucí účinky (přestože tento fakt lze i zpochybnit). Vyšší věk se zdá být prediktivním faktorem pro vyšší adherenci, což není v případě léčených nemocných s roztroušenou sklerózou typická charakteristika.

Monitorování adherence k léčbě by mělo být součástí běžné klinické praxe zejména v případě chronických asymptomatických onemocnění. „Profylaktická“ terapie remitentní‑relabující roztroušené sklerózy (RR‑RS) je příkladem onemocnění, kdy si pacienti mají pravidelně aplikovat léky v prevenci progrese onemocnění, jehož příznaky právě nepociťují.

Jedním z mála faktorů, který je konzistentně spojován s nižší adherencí, je deprese a psychiatrická komorbidita obecně. Tento vztah se zdá být výraznější u mužů. Včasnou diagnostikou a léčbou deprese můžeme podpořit adherenci k léčbě somatických onemocnění. V této souvislosti je nutné podotknout, že deprese a snížené kognitivní funkce jsou přítomny u několika desítek procent nemocných s RS.

Dobré znalosti o chorobě a mechanismu účinku léčivého přípravku mohou podpořit adherenci. S dobrou adherencí však spíše souvisí důvěra k lékaři, k léčivému přípravku a individuální vnímání prospěchu z léčby. Porozumění mechanismu účinku léčivého přípravku významněji přispívá k zlepšení adherence u vzdělanějších pacientů.

Proč pacienti selhávají?

Současné léčebné režimy u RS jsou velmi sofistikované, ověřené klinickými studiemi a v naprosté většině vysoce bezpečné. Existuje‑li riziko, je nyní již dobře popsáno a v individuálním případě zohledněno. Čeho se tedy nemocní obávají? Nežádoucích účinků? Z několika medicínských oborů je známo, že dodržení základních zásad zdravého životního stylu (nekouření, zdravá stravy a přiměřený pohyb) nemá žádné nežádoucí účinky, ale adherence k tomuto léčebnému opatření je velmi nízká. Časopis International Journal of Neuroscience (2014) uveřejnil metaanalýzu Francisca J. Zagmuttiho a Cathryn A. Carrollové (Kansas City, USA), která porovnávala výskyt nežádoucích účinků u nových perorálních léčivých přípravků (teriflunomidu v režimu 7 a 14 mg denně a dimetyl fumarátu ve schématu 240 mg dvakrát a třikrát denně) s ověřeným glatiramer acetátem v dávce 20 mg denně u pacientů s RR‑RS. Pacienti léčení glatiramer acetátem vykazovali nejméně nežádoucích účinků v porovnání s ostatními léčivými přípravky ve všech léčebných režimech. Autoři z toho také vyvozují, že nemocní léčení glatiramer acetátem mají vyšší kvalitu života než nemocní na teriflunomidu a dimetyl fumarátu, což přispívá i k vyšší adherenci k léčbě glatiramer acetátem, a tím pádem i k lepším klinickým výsledkům u těchto nemocných.

Obávají se nemocní injekční aplikace?

Typickým příkladem mohou být diabetici, do jejichž léčby v posledních letech vstoupila nová subkutánně aplikovaná léčiva (analoga GLP‑1). U diabetiků ovlivňuje postoj k injekční terapii nikoli samotný vpich, ale mylný názor „Dostal jsem inzulin, tak to je se mnou špatné!“ – tedy strach z nejisté prognózy. Nová injekční antidiabetika, která nemocní dostávají v úvodních fázích onemocnění a nemají tedy „stigma“ inzulinu jako markeru špatné prognózy, přijímají nemocní velmi dobře. To je i případ léků první linie pro nemocné s RS. Mladí nemocní však někdy nepřijmou diagnózu RS, podceňují rizika progrese RS a mnozí hledají alternativní způsoby terapie, která však není účinná. Této skupině nemocných je nutné věnovat i psychologickou podporu a trpělivě vysvětlovat, čemu lze léčbou zabránit. V současnosti lze již odkázat i na podporu pacientských organizací (www.mladisklerotici.cz). U mladých nemocných však zpravidla fungují mobilní aplikace, které zlepšují adherenci k léčbě.

S výhodou jsou u RS využívány léčebné režimy, které nevyžadují každodenní aplikaci, od roku 2015 i glatiramer acetát 40 mg/1 ml třikrát týdně.

Sledování, jak nemocný lék užívá

Verifikace adherence není zcela jednoduchá. Můžeme však vytipovat non‑adherentního pacienta. Ke stratifikaci rizika non‑adherence existuje Moriskyho dotazník s osmi jednoduchými otázkami.

Pacienti však nemusejí sdělovat pravdivé údaje. A nemusí jít o záměrnou lež, někdy jsou přesvědčeni, že užívají léky zcela správně. Porucha kognitivních funkcí k RS patří, stejně jako k depresi, která RS v padesáti procentech případů provází. Proto je velmi užitečné věnovat pozornost diagnostice kognitivní poruchy a deprese u nemocných s RS. Velmi užitečnými pomocnicemi jsou vyškolené konzultantky pacientských programů (Kompas RS +), stejně jako mobilní aplikace.

Co ovlivňuje adherenci?

Chronické onemocnění, které nemá obtěžující příznaky, k non‑adherenci přímo vybízí, protože nemocní necítí potřebu užívat léky, „když jim nic není“. Příčinou non‑adherence je i nedostatečná komunikace mezi lékařem a pacientem, který není lékařem správně motivován a význam terapie nechápe.

Jsou zde i obecné charakteristiky, jako je věk, vzdělání, socioekonomický statut, rodinná podpora, a jejich souhrn určí, zda bude pacient v léčbě spolupracovat, či nikoli. To, co mohou zdravotníci nejsnáze ovlivnit, je racionalizace léčebného postupu. Už od osmdesátých let minulého století je známo, že jeden lék zvládnou správně užívat tři čtvrtiny pacientů, zatímco čtyři léky užívá správně jen padesát procent nemocných po dobu jednoho roku.

Mladší pacienti mají horší adherenci, protože si neuvědomují závažnost možného postižení v budoucnosti. Problém non‑adherence je společný napříč spektrem mnoha diagnóz a téměř všech specializací. V optimálním případě (podle dostupných studií) klesne za rok adherence o dvacet procent, v některých případech (například u onemocnění CNS, do čehož se počítají i psychiatrické diagnózy) za šest měsíců klesne o více než padesát procent.

Specifita roztroušené sklerózy

Podle metaanalýz se u RS pohybuje adherence k léčbě ve sledování od čtyř týdnů po dva roky od dvou třetin až po 90 procent v horizontu jednoho roku. Nejčastější příčinou neužití léku bylo opomnění. Z toho vyplývá, že je důležité sledovat i kognitivní funkce, které mohou adherenci limitovat. Čtvrtina pacientů necítila potřebu lék užít.

Reakce v místě vpichu ovlivňují adherenci a je nutné, aby se nemocný naučil správné technice aplikace injekčního léku, případně i uměl zvládnout tuto reakci. K managementu reakce v místě vpichu je vícero metod a je vhodné využít zkušeností sester zapojených do pacientského edukačního programu. U aplikace glatiramer acetátu přináší zmírnění nežádoucích účinků v místě vpichu novinka roku 2015 – Copaxone 40 mg/ml třikrát týdně.

Nemocní, kteří terapii věří, vkládají do ní naději, mají pozitivní myšlení, vykazují mnohem vyšší adherenci, a to i v dlouhodobém horizontu. Zlepšení kvality života je velkým povzbuzením pro adherenci.

Non‑adherence je drahá

Adherentní pacienti s roztroušenou sklerózou jsou „levnější“ pro zdravotní systém (přestože léčba patří spíše k nákladnějším), protože déle pracují a nevyžadují sociální dávky, naopak do systému přispívají. Nejcennější je však přínos pro samotného pacienta v podobě nižšího počtu relapsů, pomalejšího a oddáleného nástupu disability i zvýšení kvality života či méně hospitalizací. Pocit, že bylo dosaženo léčebného cíle, také posiluje adherenci k terapii. Například v USA je práceschopnost podmínkou uzavření zdravotního pojištění, takže se mnoho nemocných snaží, aby měli co nejméně dní pracovní neschopnosti. V ČR stále existuje určitá skupina nemocných, pro něž je invalidní důchod životním snem, a nejde jen o nemocné s RS.

Jak lze zlepšit adherenci?

Nejen pečující neurolog RS centra, ale jakýkoli praktický lékař, který má ve své péči pacienta s RS, může udělat hodně. Na něm leží úkol motivace a opakované edukace v tom, co pacient může pro sebe udělat, co může od léčby očekávat jak v pozitivním, tak i v negativním významu (nežádoucí účinky). Je nutné rozptylovat obavy, které nemocný pochytí v internetových diskusích při hledání odpovědí na otázky, které nebyly vysvětleny v ordinaci. Na internetu je nepřeberné množství zcela špatných, zavádějících a nebezpečných informací, z nichž nezkušený pacient získá dojem, že léčba doporučená lékaři je zbytečná a potažmo škodlivá. Proto je velmi důležité dávat pacientovi návod, kde hledat správné a odborně garantované informace, a nejlépe mu tyto informace poskytovat.

V posledních dvou letech se problematice adherence věnuje velká pozornost a z toho vyplývají i nové možnosti, jak ji posílit. Nastavení vhodného systému kontrolních vyšetření je jedním z nich; non‑adherentní pacienti potřebují častější kontroly. Velký význam mají v edukaci pacientské organizace a pacientské programy, které mohou vhodně doplnit poučení a motivaci ze strany lékaře.

Kvalita života a únava u pacientů s RS

Existují data na základě evidence based medicine, jak aplikace glatiramer acetátu zmírňuje únavu, zlepšuje well‑being a snižuje počet dní pracovní neschopnosti. V časopise Multiple Sclerosis Journal (2014) autor Mariko Kita zveřejnil výsledky studie se 1 430 pacienty léčených v první linii pro RR‑RS (BG 12 a GA vs. placebo) o vlivu terapie na well‑being po dobu dvou let. V obou léčených ramenech došlo k statisticky významně zvýšené kvalitě života pacientů oproti placebu.

Práce Tjalf Ziemssena (BioMed Central, 2008) prokázala na souboru takřka 270 nemocných významně snížené skóre únavy a nižší počet dní pracovní neschopnosti u pacientů s RR‑RS léčených glatiramer acetátem. Pacient, který se necítí unavený a je spokojený se svým životem, bude i lépe dodržovat léčebný režim.

Zdroj: