Onemocnění periferních tepen je u žen nedostatečně diagnostikováno a léčeno

Léčba onemocnění periferních tepen (PAD) byla z velké části vyvinuta u mužů a je méně účinná u žen. Recentní data prezentovaná v časopisu Evropské kardiologické společnosti (ESC) European Heart Journal – Quality of Care and Clinical Outcomes zdůrazňují biologické, klinické a společenské důvody, proč může být toto onemocnění přehlédnuto u žen, které navíc hůře reagují na léčbu a mají horší klinické výsledky.

Více než 200 milionů lidí na celém světě má PAD, kdy dochází k ucpání tepen dolních končetin, což omezuje průtok krve a zvyšuje riziko infarktu myokardu a cévní mozkové příhody (CMP). PAD je také hlavní příčinou amputace dolní končetiny. Důkazy naznačují, že ženy trpí tímto onemocněním minimálně ve stejné míře, spíše častěji než muži, avšak s horšími výsledky léčby. Prezentovaná práce byla provedena s cílem identifikovat důvody genderových nerovností v PAD. Výzkumníci shromáždili nejlepší dostupné důkazy a použili model Světové zdravotnické organizace pro analýzu genderových potřeb ve zdravotnictví.

„Je nutné více porozumět tomu, proč se nám nedaří řešit rozdíly ve zdravotních výsledcích mezi pohlavími. Tento přehled zahrnuje nejen biologické důvody, ale také to, jakou roli mohou hrát zdravotní služby a role žen ve společnosti. Všechny tyto elementy by měly být zohledněny, aby mohly být na ženy s PAD zacíleny účinnější metody diagnostiky a léčby,“ uvádí autorka doc. Mary Kavurmová z Heart Research Institute v Austrálii.

V úvodu autoři shrnuli genderové nerovnosti v diagnostice a léčbě PAD a nastínili biologické, klinické a společenské proměnné odpovědné za tyto gen­de­ro­vé rozdíly. Při diagnostice je PAD rozdělována do tří fází: asymptomatická fáze, typické příznaky bolesti a křeče v nohou při chůzi, které se uvolňují v klidu (tzv. intermitentní klaudikace), a končetinu ohrožující ischémie (CLTI), což je chronické nejzávažnější stadium, které může zahrnovat gangrénu nebo vředy. U žen je typické, že často nemají žádné příznaky nebo mají příznaky atypické, jako je menší bolest nebo nepohodlí při chůzi nebo v klidu. Oproti mužům je u nich méně pravděpodobné, že budou mít intermitentní klaudikace, a dvakrát častěji se u nich objeví CLTI. Zdá se, že roli hrají hormony, protože typické příznaky ženy mívají až po menopauze. K diagnostice je používán ankle brachial index, který porovnává krevní tlak v horních a dolních končetinách, avšak ten je méně přesný u pacientů bez příznaků nebo s menšími lýtkovými svaly.

Léčba PAD zahrnuje léky, cvičení a chirurgický zákrok. Zaměřuje se na zvládnutí příznaků a snížení rizika ulcerace, amputace, infarktu myokardu a CMP. Ukazuje se, že ve srovnání s muži ženy méně často dostávají doporučené léky a hůře reagují na cvičební terapii pod dohledem. Také oproti mužům mají nižší počet operací a častěji zemřou po amputaci nebo otevřené operaci. Pokud jde o důvody výše uvedených nerovností, k rozdílům mezi pohlavími v prezentaci onemocnění, progresi a odpovědi na léčbu mohou přispívat biologické faktory. Ženy mají např. vyšší riziko krevních sraženin (příčina PAD) a menších krevních cév, navíc s vyšší mírou PAD je spojena i perorální antikoncepce a těhotenské komplikace.

Klinické faktory ukazují zapojení pacientů do zdravotních služeb, jejich vztah s lékaři a používané procesy pro diagnostiku a léčbu PAD. Práce poukazuje na nízké povědomí o riziku PAD u žen mezi poskytovateli zdravotní péče a samotnými ženami. Zdravotnický personál s menší pravděpodobností rozpozná PAD u žen než u mužů a onemocnění je u žen jsou častěji než u mužů špatně diagnostikováno. Vzhledem k tomu, že ženy mají tendenci minimalizovat své příznaky, je méně pravděpodobné, že budou o PAD se svým lékařem hovořit. Jak se ukazuje, ženy tvořily v posledních deseti letech pouze jednu třetinu účastníků klinických studií léčby PAD. Jedním z důvodů mohou být kritéria pro zařazení vyžadující přítomnost intermitentní klaudikace, která je u žen méně častá.

Autoři si také všímali společenských aspektů, které mohou přispívat k genderovým nerovnostem, pokud jde o toto onemocnění. Se zvýšenou pravděpodobností PAD a hospitalizací s PAD je spojen nižší socioekonomický status, kromě toho je výskyt PAD vyšší v zemích s nízkými a středními příjmy, přičemž nejrychleji jeho incidence roste u žen. Autoři poznamenávají, že ženy mají ve většině národů nižší socioekonomické postavení než muži, částečně kvůli nižší úrovni příjmu a vzdělání a pečovatelským povinnostem. „Větší chudoba a socioekonomické rozdíly, se kterými se ženy po celém světě potýkají, mohou přispět ke zvýšené míře PAD u žen,“ uvádí se v textu.

Práce také poukazuje na nízký podíl žen v oboru cévní chirurgie a jejich nedostatečné zastoupení na vedoucích pozicích a v týmech pro přípravu doporučení pro PAD. Přitom existují určité důkazy, že pacientky mají lepší výsledky, když jsou léčeny klinickými lékařkami. „Zatímco pracujeme na povzbuzení žen, aby se vzdělávaly v oboru cévní chirurgie, současný nedostatek těchto lékařek znamená, že pacientky pravděpodobně chirurga stejného pohlaví jen tak neuvidí. Přitom výzkum, publikace a politiky nemusejí plně reprezentovat perspektivy žen,“ poznamenává spoluautorka doc. Sarah Aitkenová, cévní chirurgyně a vedoucí chirurgie na University of Sydney.

V této souvislosti doc. Kavurmová vyzývá ženy, aby příznaky neignorovaly, věnovaly pozornost bolestem lýtek při chůzi nebo v klidu a zeptaly se svého praktického lékaře, jaká je pravděpodobnost, že mohou mít PAD. „Ženy mají tendenci se přemáhat, protože bolavé nohy připisují rušnému životu. Potřebují se zastavit a naslouchat svému tělu,“ dodává s tím, že jako vaskulární bioložka se ve svém výzkumu v oblasti PAD zaměřuje zejména na otázky:

• Proč jsou ženy asymptomatické?
• Liší se nemoc u mužů a žen, zvláště před menopauzou?
• Proč mají ženy horší odezvu na léčbu?

Odpovědi jsou podle ní zásadní. „Jak mohou lékaři diagnostikovat a léčit pacienty s PAD, aniž by chápali, jak se nemoc vyvíjí a zda se liší mezi pohlavími? Abychom zlepšili léčbu, potřebujeme také klinické studie, které budou více zahrnovat ženy,“ dodává.

ESC od roku 2008 vyzývá k informovanosti o genderových rozdílech v kardiovaskulárních onemocněních kampaní Women in ESC. Následovala řada aktivit, včetně zaměření na ženy a KV onemocnění na kongresu ESC 2011. ESC hostí jediný registr těhotenství a srdečních onemocnění (ROPAC). V roce 2022 byla spuštěna Genderová politika ESC, která stanovila cíle pro začlenění kardiologů a kardiovaskulárních vědkyň do vedoucích pozic a nastiňuje opatření ke zlepšení rovnosti žen a mužů, včetně podpory mentorství a kariérního postupu.