Onkologie založená na důkazech v exilovém sídle králů

Velmi romantické město Monte Estoril se nachází 15 km západně od Lisabonu. Jde vlastně o malou riviéru mezi Lisabonem a Cascais, kde dlely v exilu královské celebrity, jako král Umberto II. po útěku z Itálie, Juan de Bourbon ze Španělska, Habsburci po úprku z monarchie i král Karol po svém útěku z Rumunska. Královské rody po sobě zanechaly na portugalské riviéře nesčetné architektonické skvosty. Vyjma mnoha muzeí je Monte Estoril i největším kasinem v Evropě.

Celý repertoár 42 podrobných přednášek popsat nelze. Kurs, který byl jako obvykle plně obsazen 60 účastníky z 25 zemí včetně zámoří, začal zostra minimem ze statistiky, metodologií interpretace klinických studií a metaanalýz, znalostmi potřebnými nejen pro onkologa, ale dnes už pro každý medicínský obor. Jen na téma karcinomu prostaty se měsíčně publikuje asi 20 vědeckých prací v impaktovaných časopisech.

Aby se onkolog udržel odborně zcela "v obraze", musel by měsíčně číst asi 200 článků a podstatnou část z nich si zapamatovat. To pochopitelně není v lidských silách, takže i proto jsou přehledová setkání specialistů pořádaných ESTRO school tak cenná. Ředitelem ESTRO kursu Evidence based radiation oncology byl profesor Jan Leer z nizozemského Nijmegenu.

Je přednostou kliniky, která popsala jako první Nijmegen breakage syndrome; syndrom charakterizovaný mikrocefalií, malým vzrůstem a deformitou obličeje, spojený se zvýšenou radiosenzitivitou a predispozicí k lymfoproliferativním nemocem. Na popsání syndromu měla lví podíl hlavně paní profesorka Seemannová, která pak pracovala v Ústavu biologie a lékařské genetiky 2. LF UK v Praze.

Profesor Leer provedl účastníky problematikou karcinomu rekta, kde není pochyb o aplikaci neoadjuvantní radioterapie režimem 5x 5,0 Gy u pacientů s negativní predikcí cirkumferenčního resekčního okraje při následné totální mezorektální excizi. Velký blok věnoval tento zkušený řečník paliativní léčbě. Je zajímavé, jak málo dostupných dat máme na postupy používané v paliaci.

Většina postupů nepochází z randomizovaných prospektivních studií a je pouze "zvyková". Účastníci měli za domácí úkol vypracovat odhady přežití pacientů s metastatickým postižením v různých klinických situacích. Odhady frekventantů byly velmi variabilní i u tak častých diagnóz jako karcinom prsu či prostaty. Pomůcka, která by jednoznačně predikovala life expectancy, chybí, a očekávané přežití je nadhodnocováno jak vůči pacientovi samotnému, tak i k efektu použité léčebné modality.

Paliativní léčba je často zbytečně agresivní a nezohledňuje kvalitu života pacienta. Na základě randomizovaných studií se zdá, že z pohledu kvality života je výhodnější cílené ozáření mozkových metastáz ve srovnání s ozářením celého mozku. U paliativního analgetického ozáření skeletu je prokázána efektivita ozáření 8,0 Gy v jedné frakci.

Dokončení na str. B4

Program doplnily domácí úkoly

V mnoha evropských zemích je tradiční problém s léčbou karcinomu plic. Pacienti přicházejí často těžce předléčeni systémovou léčbou, prozářenost v populaci s bronchogenním karcinomem je nízká. Přitom více než polovina pacientů umírá na lokální progresi onemocnění v hrudníku.

Rozsáhlé sdělení o karcinomu plic zaznělo z úst Bernarda Dubraye z francouzkého Centre Henri Becquerl, které se specializuje na diagnostiku a léčbu nádoru stejně jako na oblast výzkumu a vzdělávání v onkologii. V úvodu bylo jasně zdůrazněno a statisticky exaktně doloženo, kolika úmrtím nejen na karcinom, ale i na kardiovaskulární nemoci by se dalo předejít eliminací kouření. Je s podivem, že se otevření továrny na cigarety v ČR účastnili přední představitelé země.

Špičkový klinický onkolog Chris Cottrill z London Oncology Clinic se ujal problematiky horního zažívacího traktu a karcinomu prsu. Pro zasvěcené není překvapující, že adjuvantní ozařování karcinomu prsu se v UK provádí standardně po dobu tří týdnů (40,0 Gy v 15 frakcích 5× týdně). Celý postup je velmi dobře zdokumentován, i pokud jde o kosmetický efekt. Zralá data z prospektivních studií fáze III na tento akcelerovaný režim byla publikována již na meetingu v Barceloně (ESTRO 29) v září.

Polská profesorka Senkus-Konefka z Gdaňské univerzity podala systematické review problematiky karcinomu prostaty včetně hormonální léčby. Kurativní léčba radioterapií je zde nezpochybnitelná a efektivní metoda s malou morbiditou. U karcinomu prostaty nízkého rizika benefit androgenní deprivace nepřevyšuje rizika hormonální léčby.

Z mnoha studií s goserelinem nebo bicalutamidem je jasné, že z kombinace s hormonální manipulací profitují hlavně pacienti bez komorbidit s lokálně pokročilou nemocí. Přes obrovské množství studií zůstávají otevřené početné klinické otázky, jako smysl přidání antiandrogenů k LHRH agonistům, ozáření pánevních lymfatik, hormonální léčba karcinomu středního rizika. Je to pochopitelné ? karcinom prostaty je nemoc, která má často velmi indolentní průběh a na klinické výsledky po zavedení moderních technologií v radioterapii budeme čekat nejméně 10 až 15 let.

Karcinom v oblasti hlavy a krku je tradičně doménou radiačních onkologů.
Evidence based review přednášel profesor Hans Kaanders z Holandska, spoluautor nizozemských doporučených postupů na léčbu nádorů ORL oblasti. Kriticky porovnal výsledky prospektivních studií a metaanalýzy s názory amerického boardu NCCN, kde jsou i v této topice značné nesrovnalosti, podobně jako u karcinomu rekta, germinálních nádorů a bronchogenního karcinomu.

Všichni učitelé varovali před zaslepenou implementací NCCN guidelines do klinické praxe. V oblasti nádorů hlavy a krku je soudobým standardem u vybraných případů kombinace systémové léčby s ozářením. Přidání chemoterapie má dle metaanalýz hlavně vliv na lokální kontrolu. Dlouho byla diskutována toxicita léčby s ohledem na použití IMRT a aplikace biologické léčby.

Studie publikovaná Bonnerem měla suboptimální design, kontrolní rameno bylo s pacienty léčenými nestandardně bez konkomitantní chemoterapie. Prospektivní porovnání s konvenční radiochemoterapií již začalo. Cetuximab zůstává jedinou monoklonální protilátkou, která se uplatnila a je dál zkoumána v kombinaci s ionizujícím zářením v kurativní léčbě.

Celý program pro 60 účastníků byl již tradičně doplněn domácími úkoly a diskusí ve skupinách nad konkrétními případy z klinické praxe. Ty následně vyhodnocoval někdo z uvedených přednášejících i s příslušným metodologickým odůvodněním postupu a klinickým výsledkem léčby. Jako každý ESTRO school kurs, byl i ten v Monte Estorilu doplněn společenským programem, kde probíhala živá odborná diskuse mezi jednotlivými účastníky a navazovaly se cenné osobní kontakty.

Moderní onkologie se neobejde bez finančního a technologického zázemí a multidisciplinární spolupráce. Základem všeho je však erudovaný onkolog. Účast na mezinárodních vzdělávacích akcích, které pořádá ESTRO school, je jistě cestou ke zlepšení, jež se promítne v denní praxi.

Zdroj: Medical Tribune