Opožděná diagnóza může mít u roztroušené sklerózy fatální následky
Roztroušená skleróza (RS) je obávanou a nevypočitatelnou nemocí, která postihuje většinou osoby v mladším věku, pro něž bylo sdělení této diagnózy ještě před deseti či patnácti lety současně sdělením velmi neradostné prognózy. Ruku v ruce s vývojem poznání patofyziologických mechanismů i nových diagnostických a terapeutických možností sílila potřeba centralizovat péči o tyto nemocné na specializovaná pracoviště, která by jim nabídla komplexní péči, včetně moderní farmakoterapie. Významnou roli budou však i nadále sehrávat praktičtí lékaři. Podílet by se měli nejen na záchytu onemocnění, ale i na následné péči. O podrobnostech spolupráce neurologů a praktických lékařů při péči o nemocné s RS Medical Tribune mj. hovořila s MUDr. Jiřím Piťhou z MS centra neurologického oddělení teplické nemocnice.
Roztroušená skleróza typicky vzniká u mladších jedinců. Jaký je obvyklý věk nově diagnostikovaných nemocných? Jsou rozdíly ve výskytu onemocnění u mužů a žen?
Věk nově diagnostikovaných pacientů se pohybuje nejčastěji mezi 20 až 40 lety. Ženy jsou postiženy zhruba dvakrát častěji než muži. Předpokládá se vliv pohlavních hormonů, ale nejspíše i genetické faktory a další, zatím neznámé vlivy. Onemocnění dětí je méně časté, není však raritní, stejně jako manifestace po 60. roce věku. Nemocných mužů je sice méně, ale mají o něco horší prognózu. Nedávná studie porovnávající nálezy magnetické rezonance mozku např. ukázala, že u mužů se vyskytuje atrofie thalamu častěji, v časnějších fázích onemocnění a ve větší míře než u žen.
Je známa příčina onemocnění?
Roztroušená skleróza je heterogenní onemocnění. Histopatologické nálezy ukázaly několik vzorců onemocnění, např. u jednoho z nich jsou převážně postiženy oligodendrocyty. Již řadu let je známo, že neexistuje jediná příčina vzplanutí choroby. Pozornost se obrací ke genetickým faktorům, roztroušená skleróza je však onemocnění polygenní. Vliv zevního prostředí se uplatňuje např. při nedostatku vitaminu D3 (nárůst výskytu v zeměpisných pásmech vzdálenějších od rovníku zejména na severní polokouli), častější výskyt se ukázal u kuřáků. Vyšší riziko je u lidí s latentní infekcí EB virem. U nemocných s RS jsou nacházeny poruchy imunity, např. nedostatečná funkce T‑regulujících buněk. V poslední době se obrací pozornost k B‑buňkám, které tvoří celou škálu patologických autoprotilátek, jejichž role není zcela jasná.
Onemocnění nezřídka začíná nespecifickými příznaky, které mohou v běžné praxi, kdy se v čekárnách setkáváme se vzrůstajícím počtem psychosomatických stavů, unikat pozornosti. Co může praktického lékaře v prvním kontaktu s pacientem upozorňovat na možnost roztroušené sklerózy?
Pokud se setkáme s nemocným, jenž udává celkem typické obtíže (závratě, diplopie, mlhavé vidění s poruchou perimetru a retrobulbární bolestí, poruchy hybnosti, urgentní mikci apod.), je podezření na RS nasnadě, zejména pokud je sdruženo několik symptomů a nemocný udává jejich projevy v atakách. Složitější je skutečně analýza subjektivních obtíží, jež jsou nespecifické. Na prvním místě je nutné věnovat pozornost poruchám citlivosti, které mohou být buď pozitivní (parestezie, bolesti), nebo negativní (hypestezie). Tyto poruchy často neodpovídají poruchám inervace jednotlivých nervů a nemusejí mít ani objektivní korelát. Relativně typický je Lehrmitteův příznak (parestezie podél páteře podobné výbojům elektrického proudu při předklonu hlavy). Bylo zjištěno, že v časných fázích choroby se mohou projevit lehčí kognitivní poruchy, snadno unikající pozornosti. Nemocní udávají nadměrnou únavu, pro kterou nelze najít vysvětlení. Pro osud pacienta je zásadní tyto obtíže nepodceňovat a raději indikovat specializované neurologické vyšetření. Je mnohem lepší provést specializované vyšetření zbytečně než oddálit stanovení diagnózy, což může mít pro pacienta fatální následky.
Kam má praktický lékař pacienta s podezřením na roztroušenou sklerózu doporučit k dovyšetření?
Pokud nejde o urgentní stavy, které vyžadují hospitalizaci, je nejlepší odeslat pacienta k praktickému neurologovi. Diagnostika se může urychlit směřováním nemocného přímo do specializovaných center, jichž je v současné době v ČR patnáct.
Jaká dovyšetření indikuje neurolog při podezření na roztroušenou sklerózu?
Kromě podrobného klinického neurologického vyšetření má zásadní význam magnetická rezonance mozku (MR). Podle nové verze McDonaldových kritérií z roku 2011 lze dokonce stanovit diagnózu RS z jednoho vyšetření MR, pokud je dokumentována alespoň jedna klinická epizoda. Typickými lokalizacemi lézí je oblast bílé hmoty mozku v oblasti periventrikulární, juxtakortikální, v oblasti zadní jámy lební či míchy. Aplikací gadolinia lze detekovat v T1 vážených obrazech aktivní léze, jež gadolinium vychytávají. Filosofie časné diagnostiky, tedy ve fázi tzv. klinicky izolovaného syndromu (CIS), spočívá v urychleném nasazení léků první volby. Mnohé studie prokázaly, že čím je tato léčba nasazena dříve, tím se prognóza onemocnění zlepší. Absurdní situace však nastávají v případě, kdy neurolog stanoví diagnózu téměř okamžitě, ale pacient čeká na schválení léčby řadu měsíců. Neléčený autoimunitní zánět je spojen s nevratnými změnami CNS. Podle poslední verze diagnostických kritérií je indikováno vyšetření mozkomíšního moku jen u podezření na primárně progresivní formu RS, běžnou praxí je však provést toto vyšetření u každého pacienta suspektního z RS. Je to důležité jednak z diferenciálně diagnostických důvodů, ale i proto, že máme přesnější představu o aktuálních imunopatologických dějích. Neurologa zajímá zejména počet oligoklonálních proužků, jež jsou nalezeny v mozkomíšním moku, ale nevyskytují se současně v séru. Tento počet může mít do určité míry prognostickou hodnotu. Vyšetření evokovaných potenciálů není nezbytně nutné. V některých případech, kdy je podezření na retrobulbární neuritidu, je nutné provést vyšetření očního pozadí a vyšetření optickou koherenční tomografií. Toto vyšetření koreluje s mírou mozkové atrofie.
V posledním období jsme zaznamenali pokrok v léčbě. Můžete nám, prosím, ve stručnosti uvést, které nové přípravky jsou nyní k dispozici a v čem spočívá jejich přínos?
Převratem v léčbě bylo zavedení léků první volby, a sice interferonu beta a glatiramer acetátu. Tyto léky snižují aktivitu onemocnění, progresi invalidity a snižují projevy zánětu na MR mozku. Významným pokrokem bylo povolení léčby monoklonální protilátkou natalizumabem (Tysabri), jenž ukázal zhruba dvojnásobnou účinnost, ale větší riziko zejména progresivní multifokální leukoencefalopatie. Toto riziko lze naštěstí predikovat. V letošním roce byl registrován první perorální lék – fingolimod (Gylenia) –, což je modulátor receptoru pro sfingosin 1‑monofosfát, který dokáže zadržet autoreaktivní buňky v periferních lymfatických uzlinách. Jeho efekt je o něco málo nižší než u natalizumabu, z nežádoucích účinků jsou nejvážnější poruchy srdečního rytmu. V konečných fázích klinických jsou další perorální léky a nové monoklonální protilátky.
Významným pokrokem v léčbě je zavedení nových symptomatických léků. Prvním z nich jsou kanabinoidy, které významně snižují spasticitu u pacientů rezistentních k léčbě klasickými myorelaxancii. Sativex ve formě ústního spreje obsahuje tetrahydrokanabinol a kanabidiol. V ČR je stejně jako v zemích EU registrován, neproběhlo ale stanovení cenové úhrady. Dalším lékem se stejným osudem je Fampridin. Ten obsahuje 2‑aminopyridin, což je blokátor kaliových kanálů. Studie ukázaly ovlivnění akčních potenciálů demyelinizovaných axonů se zvýšením rychlosti vedení vzruchů. U pacientů došlo ke zlepšení chůze, a tím i k ovlivnění kvality života.
Má v léčbě místo vitamin D?
Suplementace vitaminu D je v současné době indikována zejména u nemocných s jeho deficitem. Nová studie publikovaná v březnu 2010 v časopisu Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism zjistila, že 59 % populace má nedostatek vitaminu D. Navíc asi u 25 % je koncentrace vitaminu D snížena extrémně. Je zřejmé, že vitamin D má imunomodulační vlastnosti. Nedávné studie např. prokázaly jeho stimulující vliv na protizánětlivé cytokiny, interleukin 4 a transformující růstový faktor beta 1 (TGF beta‑1). Vhodné je podávat daleko vyšší dávky, než byly dříve doporučovány, tedy až 8 000 až 10 000 mezinárodních jednotek denně. Koncentrace vitaminu D3 v krvi by se měla pohybovat mezi 80 až 160 ng/ml.
Je pro nemocné prospěšná lázeňská léčba?
Lázeňská léčba není vhodná pro všechny nemocné. Jistě se nehodí pro iniciální fáze nemoci, kdy pacienti ještě nemají významný stupeň invalidizace. Může být prospěšná ve fázi rekonvalescence, několik měsíců po těžší atace s hybným postižením. Opakovaná lázeňská léčba může prospět nemocným v sekundární progresi onemocnění, kdy již nemáme mnoho možností, jak chorobu farmakologicky ovlivnit. Kromě stimulace motoriky prospívá též změna prostředí s pozitivním ovlivněním psychického stavu.
Můžeme nemocné s roztroušenou sklerózou očkovat proti chřipce?
A co jiná očkování, např. při cestování do exotických destinací? Vakcinace u RS je kontroverzní téma. Převažuje názor, že očkování není určitě vhodné pro pacienty s aktivním průběhem onemocnění. Může dojít ke stimulaci imunitního systému s aktivací prozánětlivých buněk a cytokinů. Na druhé straně očkování před očekávanou chřipkovou epidemií u rizikových nemocných, tedy těch, kteří jsou v kontaktu s větším množstvím osob, může být prospěšné, protože všechny záněty mohou být „spouštěčem“ ataky. U nemocných léčených imunosupresivy se imunitní systém chová odlišně, proto reakce na vakcinaci může být nepředvídatelná. Při cestování do exotických zemí je nutné postupovat individuálně. Nebezpečné jsou zejména živé vakcíny (žlutá zimnice, tyfus, cholera aj.).
Vzhledem k tomu, že onemocnění nejčastěji diagnostikujeme u lidí v produktivním věku, řešíte nepochybně u žen s roztroušenou sklerózou problematiku těhotenství. Co má poradit praktický lékař pacientce, která si přeje otěhotnět?
Otázku vhodnosti těhotenství je nejlepší nechat na specialistovi, který dokáže lépe posoudit aktuální klinický stav. Praktický lékař může velmi pomoci ve znalosti rodinného prostředí, protože otěhotnět ve stresu, bez zajištění pomoci rodiny, rozhodně není ideální.
Jaké jsou výsledky těhotenství u pacientek s roztroušenou sklerózou?
Pokračuje se v průběhu těhotenství v léčbě? Má těhotenství vliv na prognózu onemocnění? U žen s RS bylo zjištěno, že gravidita tlumí klinické projevy nemocných. Vysvětlení nacházíme ve fyziologickém navození imunotolerance během těhotenství. Kromě toho hrají roli hormonální vlivy, zvýšená produkce alfa fetoproteinu apod. Čím je však onemocnění aktivnější před otěhotněním, tím je větší riziko v poporodním období. V současné době převažuje názor, že pokud je pacientka ve stabilizovaném stavu, není žádný důvod jí otěhotnění nedoporučovat. Porod probíhá v naprosté většině případů fyziologicky. V případě, že je žena léčena interferony nebo glatiramer acetátem, léčba se vysadí co nejdříve po zjištění gravidity. Léčba se obnovuje po ukončení kojení, které by nemělo přesahovat 6 měsíců.
Jedním z faktorů, jež ovlivňují kvalitu života nemocných s roztroušenou sklerózou, je inkontinence. Jak můžeme pomoci nemocnému s inkontinencí?
Močová inkontinence je pro nemocného velmi nepříjemná a stresující. Kromě vyšší frekvence infektů močových cest se všemi důsledky ztěžuje sociální kontakty a společenské uplatnění. Pacienta předáváme do specializované péče urologům, kteří mohou urodynamometrickým vyšetřením zhodnotit podíl retence a inkontinence a navrhnout optimální terapii např. anticholinergiky. V pokročilejších fázích je již farmakologická léčba neúčinná. Metodou volby je čistá intermitentní katetrizace, aplikace botulotoxinu nebo výjimečně i augmentace močového měchýře cystoplastikou.
Jak přistupovat k posudkové problematice u relapsů? Jaká jsou omezení v pracovním zařazení nemocných s roztroušenou sklerózou?
Po dobu relapsů by měl být nemocný ve stavu právní neschopnosti. U mladých pacientů se snažíme po období rekonvalescence o co nejčasnější zařazení do práce, zejména takové, která je motivující a přináší pozitivní stimulaci. Tato praktika se uplatňuje i u nemocných léčených léky první volby, které mají za cíl kromě snížení frekvence relapsů oddálit invaliditu. Je zřejmé, že u pacienta, u něhož je léčba nasazena včas a je vedena racionálně, dochází k výrazně menšímu čerpání sociálních dávek. Změny zákona č. 155/1995 Sb., o důchodovém pojištění, který je platný od roku 2010, nadělaly bohužel více škody než užitku. Posudkoví lékaři se drží striktně tabulek, jež nezohledňují individuální míru postižení jednotlivých funkčních systémů. Dochází tak ke stavům, že nemocní s výraznějším postižením motoriky a stability na invalidní důchod nedosáhnou, zatímco ti, kdo nemají závažnější postižení, důchod bez problémů dostanou.
Medical Tribune red
Zdroj: Medical Tribune
