Optimalizace biologické léčby revmatoidní artritidy

Do péče revmatologické ambulance ve Fakultní nemocnici v Plzni byla odeslána 52letá nemocná, která od března 2005 začala stonat revmatoidní artritidou. Při špatné toleranci chorobu modifikujících léků nás navození remise revmatoidní artritidy podáním biologické léčby příjemně překvapilo; nemocné způsobilo výrazné zlepšení kvality života. Bude třeba dalších zkušeností, abychom ověřili, zda je tento postup výhodný i u dalších pacientů.

V osobní anamnéze pacientky je prodělaná pankreatitis v roce 2002, která způsobuje špatnou toleranci léků. V roce 2001 nemocná krvácela z perforovaného duodenálního vředu, v roce 1993 byla opakovaně ošetřena pro menopauzální krvácení. Z dalších chorob je léčená osteoporóza skeletu. Nemocná užívala dlouhodobě Pangrol, Helicid, Movalis čípky, Bonvivu a kalcium. Nesteroidní antirevmatika vzhledem k chronické pankreatitidě špatně toleruje, užívá je co nejméně.

Nemocná byla původně léčena spádovým internistou antimalarikem, lék však netolerovala pro zhoršení zraku. Podané kortikosteroidy vyvolávaly i v malé dávce zažívací potíže, při depotní aplikaci měla nemocná psychomotorický neklid a nespavost. Měla však výrazné kloubní potíže, při laboratorním vyšetření vysoké titry revmatoidního faktoru. Koncem roku 2005 zahájena léčba leflunomidem, pro leukopenii však musela být v dubnu 2006 ukončena. Na našem pracovišti byla nemocná léčena methotrexatem v dávce 15 mg týdně, užívala analgetika. Byly u ní zjištěny vysoké hodnoty anticitrulinových protilátek. K léčbě methotrexatem jsme proto zkusili podat leflunomid v redukované dávce, obnovila se však leukopenie, která nedovolovala v léčbě pokračovat. Protože měla pacientka vyšší aktivitu choroby, podali jsme cyklosporin k již užívanému methotrexatu. Objevila se však kožní alergická reakce během několika dnů.

V dalším období jsme plánovali biologickou léčbu. Od konce července 2008 byla nemocná léčena adalimumabem v dávce 40 mg s.c. 1× za 2 týdny. Zpočátku se aktivita choroby snížila, hodnota DAS poklesla z 6,57 na 4,16 a nemocné se výrazně ulevilo. Léčba anti‑TNF přípravkem však musela být ukončena po 4 měsících pro výsev kožních změn a rychlý pokles účinnosti léku.

Nemocnou jsme převedli od dubna 2009 z perorální formy methotrexatu na formu subkutánní a její stav byl poměrně příznivý.

V květnu 2009 však došlo k nové atace aktivity revmatoidní artritidy. Nemocná byla výrazně unavená, měla oteklé a silně bolestivé klouby, subfebrilie. Přítomna vysoká hodnota zánětlivých parametrů, DAS 6,43. Od 11. 5. 2009 byla zahájena léčba přípravkem Orencia. Intravenózní aplikace jedenkrát měsíčně nemocné poměrně vyhovovala. Již po měsíci se snížila hodnota DAS na 3,52 a nemocné se výrazně zlepšila kvalita života. Ustoupily subfebrilie, snížil se počet aktivních kloubů. Podávání Orencie pacientka dobře tolerovala, nevyskytly se žádné závažné nežádoucí účinky. Během tříletého podávání prodělala několik lehkých respiračních infektů, které dobře vyléčila a jež nebyly důvodem k ukončení léčby. Jiné nežádoucí účinky jsme nezaznamenali. V léčbě Orencií nemocná pokračovala až do 4. 7. 2011, kdy si sama přála léčbu ukončit, protože se cítila dobře. I po skončení léčby zůstala pacientka v naší péči, je pravidelně sledována a její choroba je v remisi. V současné době užívá methotrexat v dávce 10 mg s.c. 1× týdně, Acidum folicum 20 mg 1× týdně, ojediněle nesteroidní antirevmatika. Hodnota DAS je 2,46 až 2,84.

Zdroj: Medical Tribune