Přeskočit na obsah

Pacientka s revmatoidní artritidou léčená abataceptem

Revmatoidní artritida (RA) je autoimunitní onemocnění vyskytující se téměř u jednoho procenta dospělé populace s častějším výskytem u žen. Etiologie choroby zůstává neznámá, ale v posledních letech se hlouběji proniká do imunitních procesů, které u RA probíhají, a daří se účinněji ovlivňovat průběh autoimunitního zánětu.

Chorobný proces, autoimunitní zánět, u RA postihuje primárně kloubní výstelku, šíří se dále na chrupavku a subchondrální kost a vede až k úplné destrukci postiženého kloubu. U řady nemocných se objevují i mimokloubní příznaky, ať už je to postižení šlach, srdce, plic nebo anémie, únava, váhový úbytek. Je to onemocnění závažné, protože velmi často pacienta invalidizuje (až v polovině případů desetiletého trvání choroby) nebo alespoň podstatně omezuje jeho schopnost sebeobsluhy a běžných každodenních úkonů. Průběh a aktivita autoimunitního zánětu může probíhat ihned od začátku bouřlivě, nebo je průběh chronický s trvale nízkou aktivitou.

Podle diagnostických kritérií ACR (American College of Rheumatology) z roku 1987 bylo možno jasnou diagnózu RA postavit až při plně vyvinutém onemocnění. Dnes platná kritéria ACR z roku 2010 umožňují postavit jasnou diagnózu RA dříve a také dříve zahájit dostatečnou terapii.

Změnil se také názor na léčbu. Ta má být i nadále komplexní, ale podstatně agresivnější při časném použití chorobu modifikujících léků (DMARDs). Aktivitu zánětu hodnotíme indexem DAS (Disease Activity Score Calculator for Rheumatoid Arthritis), ve kterém se zohledňují počty oteklých a citlivých kloubů, pacientovo hodnocení aktivity a laboratorní markery zánětu. Vysoká aktivita je u indexu nad 5,1, naopak remise má index pod 2,6.

Revoluci do léčby RA přinesla biologická léčba: zprvu přípravky blokující účinek TNFα, který je významným prozánětlivým cytokinem, a postupně i další léky ovlivňující jiné cytokiny nebo některé T‑lymfocyty mající významný efekt na průběh autoimunitního zánětu.

Abatacept, kterým je léčena naše pacientka, je plně humánní monoklonální protilátka. Jde o rekombinantní fúzovaný protein, který selektivně blokuje aktivaci T‑lymfocytů. Sestává z extracelulární části lidského CTLA a Fc části lidského IgG. Blokuje stimulaci CD28 T‑lymfocytů molekulami CD80/86, které kompetitivně váže. Abatacept byl v EU zaveden do léčby RA v roce 2007, a to jeho intravenózní forma podávaná v půlhodinové infuzi v dávce 10 mg léku na kilogram tělesné váhy jednou za 28 dnů. Od roku 2012 je schválena i jeho podkožní aplikace. Studie dotvrzují, že abatacept (obě jeho aplikační formy) je účinný a bezpečný lék s malým množstvím nezávažných nežádoucích účinků. Je možná aplikace i bez současného podání metotrexátu (MTX). Pokud vznikají protilátky, pak nemají vliv na účinnost přípravku, protože se nejedná o neutralizační protilátky.

Popis případu

Jedná se o ženu narozenou v roce 1980, s nevýznamnou rodinnou anamnézou, v osobní anamnéze jen s alergií na penicilin. Nikdy vážněji nestonala. Na začátku roku 2004 dostala horečky, po nichž rychle následovaly bolesti a otoky kloubů s celodenní únavou, úbytkem na váze. Do dvou měsíců se objevily recidivující otoky obou kolen se zánětlivým, neinfekčním výpotkem. Léčena nesteroidními antirevmatiky a kortikoidy. Do tří měsíců od začátku potíží byla zahájena terapie metotrexátem v postupně se zvyšující dávce do 20 mg/týden. Dostavilo se mírné zlepšení při podávání kortikoidů i parenterálně a intraartikulárně. Pro vysokou aktivitu choroby a váhový úbytek byla v dubnu 2005 zahájena biologická léčba adalimumabem. Terapie přinesla pacientce rychlou úlevu, došlo i k významnému poklesu aktivity zánětu. V roce 2008 si nemocná stěžovala na vypadávání vlasů, objevily se i gastrointestinální potíže v souvislosti s podáváním metotrexátu, proto byl MTX vynechán a podán leflunomid v dávce 20 mg/den. Během léčby podstoupila v roce 2009 konizaci čípku pro cytologický nález svědčící pro low grade lézi (PAP II–III). Malignita nebyla prokázána, proto bylo v terapii pokračováno. Koncem roku 2009 a dále jsme pozorovali nárůst zánětlivé aktivity RA, který nás nutil zvyšovat dávku kortikoidů. V září 2010 byl proveden switch na biologickou léčbu 2. linie – na rituximab. Hned při první infuzi se objevila závažnější alergická reakce se svědivým exantémem na obličeji a krku, opresemi na hrudníku a pocitem nedostatku vzduchu. Alergická reakce byla zvládnuta konvenčními postupy.

V říjnu 2010 byla pro vysokou aktivitu (DAS 6,67; 14 citlivých a 14 oteklých kloubů; FW 66/hod.) zahájena terapie abataceptem. HAQ (tj. skóre dotazníku na zhodnocení zdravotního stavu) v tu dobu byl 2,375. Nemocné bylo podáno 500 mg abataceptu v infuzi (10 mg/kg), kterou snášela dobře, a proto bylo dále pokračováno v doporučeném dávkování i intervalech podání. Nemocná pokračuje v terapii dosud. Kromě občasného nachlazení se objevil v roce 2012 hydrops pravého kolene s recidivou, proto bylo intraartikulárně aplikováno Yttrium 90 a dále se výpotek již neobjevil.

Jak vypadal efekt léčby v průběhu čtyř let hodnocený indexem DAS, CRP a HAQ?

Při zahájení dosahovalo DAS 6,67, po jednom roce léčby 3,39 a dále do dnešních dnů kolísá v rozmezí 3,436 až 2,74. CRP měl zpočátku hodnotu 18,5 a od konce roku 2012 jsou hodnoty trvale nižší než 2 mmol/l. Dobrý efekt dokumentuje i HAQ, který byl při zahájení léčby 2,375 (významná nesoběstačnost v běžných denních úkonech). V průběhu let se HAQ snížil pod 1; poslední hodnocení v prosinci 2014 bylo 0,875.

Pravidelné každoroční kontroly rentgenového nálezu na rukou a nohou byly až do roku 2011 s mírnou progresí změn a odpovídaly ve většině kloubů II. stupni. Kontroly v roce 2012 a dále byly již hodnoceny jako stacionární nález.

Na jaře 2014 začala nemocná uvažovat o graviditě. Vynechán proto leflunomid a postupně sníženy i dávky kortikoidů ze 4 mg na 2 mg/den. Redukovaná léčba se neprojevila zvýšením aktivity RA. Pacientka byla poučena, že v případě plánované gravidity bude nutno biologickou léčbu přerušit. Souhlasí, ale zatím v terapii pokračujeme.

Diskuse a závěr

V kasuistice jsme chtěli ukázat na dlouhodobý terapeutický efekt abataceptu u mladé nemocné s aktivní revmatoidní artritidou, u které selhala terapie blokátorem TNFα. Na selhání efektu adalimumabu se mohlo podílet i vynechání MTX pro vedlejší účinky. Protilátky stanoveny nebyly, vycházeli jsme jen z klinického obrazu.

Terapeutický efekt abataceptu měl rychlý nástup a trvalý účinek, a to při podávání delším než čtyři roky. Efekt v posledním roce přetrvává i při vynechání leflunomidu a při redukci kortikoidů. Rentgenologický nález na kloubech rukou a nohou zůstává bez progrese. Pacientka je bez klidových nočních bolestí, s minutovou ranní ztuhlostí, s dobrou funkcí kloubů rukou, pracuje na plný úvazek (sekretářka). Žije plnohodnotný život. Má dva roky fungující nový partnerský vztah s přáním obou partnerů založit rodinu.

Literatura:

1. Bečvář R, Vencovský J, Němec P et al. Doporučení české revmatologické společnosti pro léčbu revmatoidní artritidy. Účinnost a strategie léčby. Čes. Revmatol. 2007;15(2):73–90

2. Ciferská H, Horváth R. Současnost a budoucnost biologické terapie u revmatoidní artritidy – dilema volby. Remedia, výběr článků 2014:16–23

3. Fojík Z. Subkutánní forma abataceptu. Acta medicinae. 2013;2(5):25–28

4. Kyselá J. Abatacept u pacientů s aktivní revmatoidní artritidou dosud neléčených biologickými léky. Farmakoterapie. 2010;6(6):695–696

5. Němec P. Doporučení pro biologickou léčbu revmatoidní artritidy. Farmakoterapie. 2012;8(Suppl. 1):57–67

Zdroj: Medical Tribune

Doporučené

Robotických výkonů bude přibývat

28. 2. 2024

Otcem myšlenky založit ve Fakultní Thomayerově nemocnici v Praze multioborové centrum robotické chirurgie je přednosta Urologické kliniky 3. LF UK a…

Proč mají dětští psychiatři tolik práce?

27. 2. 2024

Je důvodem současného přetížení dětských psychiatrů nárůst těžkých případů, nebo spíše chybějící mezičlánky zajišťující včasnou a odbornou péčí o…