Pacientům bych jednou chtěl nabídnout šanci na vyléčení
Prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc., se řadí mezi nejvýznamnější osobnosti české revmatologie. Je uznávaným odborníkem i úspěšným manažerem. Stojí v čele světově uznávaného Revmatologického ústavu, který se díky němu stal unikátním pracovištěm ve svém oboru. Při příležitosti jeho významného životního jubilea s ním Medical Tribune hovořila nejen o vývoji, kterým za posledních třicet let revmatologie prošla, ale také o optimální organizaci péče o pacienty s revmatickým onemocněním či roli, jakou v tomto systému hraje Revmatologický ústav.
Revmatologii se věnujete téměř třicet let. Za tu dobu obor prošel velkým vývojem. Mohl byste ho úvodem ve stručnosti připomenout?
Podle mého názoru revmatologie prodělala v posledních třiceti letech v porovnání s ostatními obory významný rozvoj, možná jeden z největších ze všech. Dnešní „vědecká“ revmatologie začínala v 50. letech, ale prudký vývoj nastal až v letech osmdesátých. Vyrůstala z tradic fyzioterapie, balneologie a větší rozvoj byl nastartován až s novými objevy v oblasti imunologie a zkoumání podstaty autoimunity a tím i zánětlivých revmatických chorob. Až ty přispěly k většímu pochopení patogeneze těchto nemocí a následně k vývoji nových cílených léků. Ale to předbíhám. V osmdesátých letech byla revmatologie jako obor stále ještě na okraji zájmu výzkumu i výuky na lékařských fakultách. Až teprve nové poznatky v imunologii, ale i rozvoj zobrazovacích a laboratorních technik umožnily pochopit proces vzniku, ale i následnou progresi revmatických chorob. Je třeba připomenout, že i když se v osmdesátých a devadesátých letech objevovaly stále nové poznatky o etiopatogenezi, neměly zpočátku příliš velký dopad do terapie. Daleko více ji ovlivnily až v devadesátých letech, kdy byly postupně do léčby zavedeny imunosupresivní léky typu metotrexát atd., což v polovině devadesátých let vyústilo v nasazení cílené biologické terapie do klinické praxe, což byl jeden z hlavních impulsů rozvoje celého našeho oboru. Vedle nových možností farmakoterapie zaznamenaly velký rozvoj i zobrazovací metody. Díky magnetické rezonanci a dalším technikách jsme dnes schopni mnohem dříve revmatické choroby diagnostikovat, což nám umožňuje zahájit účinnou léčbu velmi časně. Kromě toho jsou pokroky patrné např. i v revmatochirurgii.
A jak se tento vývoj odrazil na osudu nemocných?
V dobách, kdy jsem s revmatologií začínal, bylo pro tehdejší lůžkové oddělení typické, že oddělením nešlo kvůli velkému množství invalidních vozíků a berlí, které těžce postižení pacienti používali, pořádně ani projít. Dnes je situace diametrálně odlišná. Procento lidí, kteří dospějí až do závažných stadií své choroby, je díky moderní terapii mnohem menší; pokud nakonec dojde k nadměrné destrukci kloubu, existují možnosti jeho náhrady implantáty. Náš obor se změnil naprosto radikálně. S těžce postiženými nebo nepohyblivými pacienty se dnes potkáme spíše výjimečně, zatímco před třiceti lety to bylo dosti běžné. Na druhou stranu revmatologie dlouho patřila k „nejlevnějším“ oborům, dnes se řadíme zásluhou zavedení biologické terapie do běžné praxe spíše k oborům dražším. Zvýšené náklady jsou ale bohatě vykompenzovány zlepšenou kvalitou života našich nemocných.
Můžete uvést základní epidemiologická data? Jak velkého počtu osob se dnes problematika revmatologických onemocnění týká?
Revmatologických chorob je několik desítek, ale pokud hovoříme jen o zánětlivých revmatických onemocněních, představují asi 2,5 procenta populace, což při počtu obyvatel České republiky čítá asi 250 000 nemocných. Zdá se, že jejich výskyt nenarůstá, nicméně tím, jak se lidé dožívají vyššího věku, počet těchto nemocných se relativně zvyšuje. Kdybychom brali v úvahu i degenerativní onemocnění a osteoporózu, které jsou asociované s vyšším věkem, tak revmatických onemocnění jednoznačně přibývá. Např. artrózou trpí více než 30 % lidí starších 60 let. Přibývá také tzv. revmatismu měkkých tkání, např. tenisový loket, bolestivé rameno, bolesti v zádech, na jejichž vzniku se výraznou měrou podílí nevhodný životní styl a moderní způsob života. Udává se, že více než 80 % populace má zkušenost s některou z těchto forem revmatismu. Na druhou stranu to jsou onemocnění méně medicínsky závažná, takže ne všechny pacienty léčí revmatolog, na jejich terapii se může podílet praktický lékař, internista nebo rehabilitační lékař.
Epidemiologická data naznačují, že ani do budoucna nebude mít revmatologie o pacienty nouzi, rozšiřují se možnosti moderní farmakoterapie. Nabízí se proto otázka, zda je stávající organizace péče o tyto nemocné v České republice optimální.
Revmatologie se definovala jako samostatný obor na začátku 50. let, kdy se ustavila jako samostatná disciplína v rámci vnitřního lékařství a ohraničila se oproti fyziatrii a balneologii, na jejichž kořenech původně vznikla. Náš obor je v principu ambulantní, i když na jeho vzniku se do velké míry jako metodické centrum podílel tehdejší Výzkumný ústav chorob revmatických, přejmenovaný v roce 1991 na Revmatologický ústav. Lůžková péče je v současnosti kromě Revmatologického ústavu zajištěna v některých velkých fakultních nemocnicích, nicméně hlavní otázkou je zabezpečení kvalitní ambulantní péče, kterou nelze v současné době považovat za optimální. Diskutuje se o tom, jaká je správná hustota sítě revmatologických ambulancí. Podle Evropské unie by bylo optimální zajistit péči dvou a půl až tří revmatologů na 100 000 obyvatel. V České republice působí přibližně 300 revmatologů v asi 250 ambulancích. Část kolegů pracuje u nás v ústavu, další v rámci fakultních nemocnic. Z hlediska počtu lékařů bychom tedy představy EU naplňovali, distribuce ambulancí v jednotlivých regionech ČR bohužel není ideální. Existují oblasti, kde je ambulancí málo, a to i z důvodu nedostatečného počtu školitelů‑revmatologů v praxi. Řešením by byla větší podpora postgraduálního vzdělávání formou dotací, jak jsme toho svědky například u některých jiných oborů.
Kromě situace v České republice máte přehled o dění v zahraničí, kde jste nejen pracoval, ale zastával i důležité funkce v mezinárodních odborných společnostech. Když tedy pomineme určité personální problémy, jak by se celkově dala hodnotit úroveň revmatologie u nás v porovnání se zahraničím?
Obecně řečeno, revmatologie u nás je naprosto srovnatelná s úrovní, která je běžná ve vyspělých zemích. Na druhou stranu je pravdou, že se jedná o obor, který je v různých zemích pojat poněkud odlišně. Například v Německu se revmatolog stará i o degenerativní a nezánětlivá onemocnění, naproti tomu ve Velké Británii se soustředí hlavně na zánětlivé revmatické choroby, takže detailní srovnání není úplně možné. V této souvislosti stojí za zmínku, že v rámci 1. lékařské fakulty UK v Praze se nám pro podporu pregraduální výuky podařilo v roce 2000 vybudovat Kliniku revmatologie jako první a jedinou v ČR, později se výuka tohoto oboru plně etablovala na většině lékařských fakult, což vedlo k tomu, že dnes je pregraduální výuka revmatologie v České republice srovnatelná s univerzitním standardem v Evropě. I následná postgraduální výuka je na srovnatelné úrovni.
Nelze však zastírat, že u nás existují některé rozdíly v poskytované revmatologické péči. Týká se to především proléčenosti našich revmatologických pacientů tzv. biologickými léky. I když se počet nemocných, kteří se u nás léčí touto terapií, zvyšuje, stále je ve srovnání s vyspělými evropskými zeměmi, především s Německem, Nizozemskem, Švédskem atd., nižší.
Již jste v krátkosti narazil na to, jakou roli sehrál Revmatologický ústav při vzniku a rozvoji revmatologie jako samostatného oboru. Mohl byste to trochu rozvést?
Dá se říci, že význam Výzkumného ústavu chorob revmatických, později přejmenovaného na Revmatologický ústav, byl pro naši revmatologii určující, nicméně sluší se dodat, že v tehdejším socialistickém bloku bylo budování centrálních výzkumných ústavů běžné, zatímco v západních zemích se revmatologie rozvíjela na klinikách. Diskuse o tom, který model je vhodnější, probíhá delší dobu, nicméně podle mého názoru jeden ústav, který v sobě koncentruje kapacity pro bazální a další výzkum, kvalitní výuku i superspecializovanou odbornou péči, doplněný o menší specializovaná klinická oddělení ve velkých fakultních nemocnicích a dobře nastavenou síť ambulancí, má své opodstatnění. Revmatologický ústav mimo zmíněné oblasti plní i další role, angažujeme se v hodnocení průběhu a výsledků biologické léčby zánětlivých revmatických onemocnění, které je soustředěno do systému klinických registrů ATTRA, podílíme se na metodologii atd. Myslím, že by bylo nelogické dnes ústav rušit a snažit se ho nahradit nějakým jiným modelem. Spádovou oblastí pro Revmatologický ústav je celá Česká republika a jsou k nám doporučovány mnohdy velmi složité případy, kdy pacienti trpí „mixem“ několika chorob a jejich správná diagnostika i léčba je velmi složitá. Navíc se zjišťuje, že i v rámci tradičních diagnostických jednotek existují specifické podtypy. Například se uvažuje o tom, že revmatoidní artritida s největší pravděpodobností není jedna choroba, protože průběh nemoci u pacientů se séropozitivou autoprotilátek je odlišný od séronegativních nemocných. Podobně existuje velká heterogenita u polymyozitid atd. Není také výjimkou, že některé pacienty konzultujeme i s našimi zahraničními kolegy.
Konec konců pro model centrálního odborného ústavu svědčí i zkušenosti z Německa či Velké Británie, kde se revmatologie rozvíjela nejprve v rámci klinik a až následně byly vybudovány specializované ústavy (Berlínský revmatologický institut či Kennedyho institut v Londýně).
Navzdory výše řečenému se však již delší dobu hovoří o možnosti sloučení Revmatologického ústavu s Všeobecnou fakultní nemocnicí. Jak hodnotíte současnou vzájemnou spolupráci a mohlo by eventuální sloučení představovat nějaké podstatné přínosy pro vaše revmatologické pacienty či obor jako celek?
V průběhu posledních dvaceti let byla a stále je naše vzájemná spolupráce velmi dobrá. Nikdy jsem v současném odděleném uspořádání neviděl žádný problém. Všeobecná fakultní nemocnice zajišťuje přednostně konzilia našich pacientů a náš ústav poskytuje totéž nemocným Všeobecné fakultní nemocnice. Máme dohodu, podle které zajišťujeme bezplatné školení atestujících absolventů působících ve VFN, recipročně se pak školí i naši lékaři ve VFN. Mohu také ocenit, že v době povodní, kdy byl ústav evakuován, přijala VFN přednostně naše pacienty.
Myslím, že např. v souvislosti s uvažovaným vznikem univerzitních nemocnic je legitimní zkoumat různé možnosti, včetně připojení ústavu k VFN, na druhou stranu je k tomu potřeba se ptát, co by to přineslo pozitivního. Podle mého názoru by to v současné době pro naše pacienty nepředstavovalo žádný benefit. Sporná je také otázka možných finančních úspor. Podle našich analýz se zdá, že by to nepřineslo žádný finanční přínos, spíše naopak. Více než 80 % našich nákladů totiž tvoří náklady na biologickou léčbu, které by se příliš nezměnily, a podíl našich administrativních nákladů k objemu poskytované léčebné péče je velmi příznivý.
Příliš nerozumím těmto návrhům, protože takto zásadní změny se obvykle navrhují v situaci, kdy je potřeba řešit nějaký zásadní problém v chodu či hospodaření daného zařízení, což není náš případ, protože jsme dlouhodobě schopni hospodařit s mírným ziskem. Pokud navíc odhlédneme od finanční stránky, existence ústavu má jednoznačný pozitivní význam jak z pohledu pacientů, tak pro organizaci výzkumu a výuky atd. Upřímně řečeno, záměr ministerstva zdravotnictví sloučit Revmatologický ústav s VFN příliš nechápou ani zdejší zaměstnanci, kteří svůj nesouhlas vyjádřili v loňském roce tím, že vstoupili do stávkové pohotovosti. Osobně si však vzhledem k výše uvedenému myslím, že stále existuje prostor pro jednání, a proto se snažím hájit zájmy ústavu spíše konstruktivním dialogem s naším zřizovatelem. Stále doufám, že pokud by se v budoucnu legislativně ošetřila možnost vzniku non‑profitních vědeckovýzkumných zdravotnických zařízení, byla by i v našem případě preferována spíše tato varianta, podobně jako se o ní uvažuje v případě IKEM či MOÚ, než současná cesta spojování s VFN. Na druhou stranu se nebráníme ani ev. užší formě spolupráce, např. ve formě holdingu s budoucí univerzitní nemocnicí za předpokladu zachování možných pozitiv z obou modelů, což ovšem zatím stávající stav negarantuje.
Vaše působení ve vedení Revmatologického ústavu je obdivuhodné. V jeho čele stojíte už třiadvacet let, což je výkon, kterým se asi nemůže pochlubit žádný jiný manažer ve zdravotnictví. Můžete v krátkosti shrnout, co se vám za tu dobu v ústavu podařilo prosadit?
Jsem rád, že se nám podařilo zachytit trendy, které jsou pro vývoj oboru charakteristické. Postupně jsme mírně omezili lůžkovou kapacitu ústavu a naopak velmi posílila ambulantní péče. Zdejší ambulance se za posledních dvacet let rozrostly desetkrát, k tomu jsme vybudovali velmi kvalitní laboratorní zázemí, včetně vysoce specializovaných imunologických laboratoří. V mnoha oblastech jsme referenční laboratoří pro celou Českou republiku a některá specializovaná vyšetření provádíme jako jediní v ČR. Krok držíme i v oblasti zobrazovacích vyšetření, pořídili jsme nové RTG vybavení, ale nabízíme také provádění ultrazvukového vyšetření.
I v rámci ústavu jsme šli cestou budování specializovaných center, která se zaměřovala na specifický druh terapie nebo soustřeďovala vybraný typ pacientů, ať už to je Centrum biologické léčby, Centrum systémových onemocnění pojiva, Osteologické centrum nebo Centrum bolesti. Jak hospitalizovaným, tak ambulantním pacientům je pak k dispozici i oddělení léčebné rehabilitace se zaměřením na specifickou problematiku revmatických chorob.
Veškeré snahy o zlepšování kvality péče o naše pacienty byly v loňském roce završeny tím, že ústav úspěšně prošel akreditačním řízením České společnosti pro akreditaci ve zdravotnictví a získal tak Certifikát kvality a bezpečí.
Samostatnou kapitolou je participace ústavu na různých vědeckých projektech. Můžete uvést bližší podrobnosti?
V ústavu vznikne ročně kolem 80 publikací, z toho 20 % zahraničních, s celkovým impact faktorem kolem 100. Pracují zde čtyři profesoři, dva docenti, řada odborných asistentů a v současné době osm aktivních studentů Ph.D.
V rámci ústavu běží i řada dlouhodobých výzkumných projektů zaměřených mimo jiné na časná stadia ankylozující spondylitidy a revmatoidní artritidy. Zvláštní pozornost zaslouží zmínka o práci prof. Vencovského, který se věnuje výzkumu polymyozitid. Jedná se o onemocnění poměrně vzácné, nicméně ve svých důsledcích velmi závažné, které postihuje mladé lidi. Prof. Vencovskému se podařilo shromáždit pacienty s tímto onemocněním z celé České republiky a navíc koordinuje výzkum EULAR v této oblasti a je členem i americké výzkumné skupiny. Jedná se o velmi prestižní záležitost, což dokládá také fakt, že prof. Vencovský měl možnost prezentovat problematiku polymyozitid během plenární přednášky v rámci kongresu ACR (American College of Rheumatology).
Dále se ve spolupráci s 1. lékařskou fakultou podílíme na výzkumu v oblasti plicní arteriální hypertenze u systémových onemocnění pojiva, věnujeme se také otázkám spojeným s těhotenstvím žen se systémovým lupusem. Dříve devět z deseti gravidit takto nemocných žen skončilo potratem, dnes je tento poměr díky adekvátní léčbě a výběru vhodného termínu opačný. Kromě toho v ústavu pracuje oddělení experimentální revmatologie, které se věnuje studiu molekulárních a buněčných aspektů poškození kloubního aparátu u revmatoidní artritidy a osteoartrózy. Za pozornost stojí také naše spolupráce v revmatochirurgii, kdy se podílíme na vývoji a hodnocení nových operačních postupů či endoprotéz u nemocných se zánětlivým revmatickým onemocněním. Nutnost specifického přístupu u těchto nemocných naznačuje např. skutečnost, že tito pacienti mohou prodělat i více než třicet různých operací. S vědeckovýzkumným zaměřením souvisí i vytvoření klinických registrů ATTRA, které zde léta vedeme, i práce našich výzkumných sester.
V neposlední ředě bych rád zmínil několik vědeckých publikací, které zde v ústavu vznikly. Namátkou jsme připravili knihu, která se věnuje principům rehabilitace po revmatochirurgických výkonech, a aktuálně dokončujeme knihu s názvem Rehabilitace u revmatologických onemocnění. Velmi ceněny mezi odbornou veřejností byly i dvě učebnice revmatologie, určené nejen pro specializační vzdělávání v našem oboru. Kromě toho mohou být i vhodnou pomůckou pro internisty a ortopedy, ale i pro praktické lékaře. První jsme napsali již před deseti lety, druhá vyšla koncem roku 2012 a obě získaly ocenění ČLS JEP.
Dosud jsme spíše rekapitulovali. Mohli bychom se nyní podívat opačným směrem? Jak vidíte budoucnost vašeho oboru?
Za optimální bych považoval vývoj, pokud by se nám podařilo pacienty nejen léčit a potlačovat u nich příznaky onemocnění, ale kdybychom jim dokázali nabídnout možnost úplného vyléčení. Zdá se, že navzdory pokroku ve farmakoterapii v posledních letech toho budeme schopni dosáhnout až ve vzdálenější budoucnosti, nikoli v horizontu patnácti dvaceti let. Situaci velmi ztěžuje, že na vzniku revmatických chorob se podílejí genetické a současně environmentální faktory, navíc se zatím nepodařilo odhalit izolovaný gen, který by byl nositelem predispozice.
Co lze očekávat v dohledné době? Léky jsou čím dál účinnější. Můžeme očekávat přesnější klasifikaci a časnější diagnostiku chorob. Existují poznatky, že například detekce autoprotilátek předchází vzniku revmatoidní artritidy. Také v souvislosti se stále účinnější a cílenější, avšak nákladnou léčbou bude stále naléhavější otázka vhodných biomarkerů, abychom byli schopni více diferencovat a pro daného pacienta najít co nejvhodnější způsob léčby. Bohužel v současnosti známé biomarkery nejsou zatím dostatečně specifické nebo senzitivní a jejich vyšetření je velmi drahé, nicméně do budoucna to může být jedna z cest vývoje.
Závěrem si neodpustím jednu osobnější otázku. Baví vás i po třiceti letech revmatologie podobně, jako když jste s ní začínal?
Řekl bych, že dokonce čím dál více. Souvisí to s tím, jak má člověk možnost každý den vídat terapeutické úspěchy, za nimiž stojí možnosti moderní medicíny. Navzdory tomu, že osud našich pacientů je diametrálně odlišný od toho, jaký jsme jim mohli nabídnout před dvaceti lety, snažíme se stále hledět dopředu a hledat ještě účinnější a bezpečnější léčbu. Konečným cílem by mělo být nikoli navození remise, ale úplné vyléčení nemoci – a u toho bych chtěl ještě být.
Zdroj: Medical Tribune