Vymazal: Pandemie covidu‑19 přispěla ke zatraktivnění intenzivní medicíny

Má rád akčnost, rychlé rozhodování a také okamžitě viditelný výsledek práce – ať už se podaří, či nikoli. I proto si jako svou profesní dráhu zvolil anesteziologii a intenzivní medicínu, obor, ve kterém se integrují poznatky ze všech medicínských disciplín. „V posledních letech navíc došlo k obrovskému posunu ve smyslu digitalizace a elektronizace. K dispozici máme stále sofistikovanější technologie, které dokážou analyzovat a integrovat data nejen z monitoru vitálních funkcí, infuzní pumpy, plicního ventilátoru či jiných přístrojů, ale také výsledky z laboratoře, zobrazovacích modalit a podobně. Veškeré informace potřebné pro rozhodování o postupu léčby jsou tak rychle a přehledně dostupné přímo u resuscitačního lůžka pacienta,“ říká doc. MUDr. Tomáš Vymazal, Ph.D., přednosta Kliniky anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 2. LF UK a FN Motol, Praha. Jeho pracoviště má již více než desetileté zkušenosti s klinickým informačním systémem IntelliSpace Critical Care and Anesthesia společnosti Philips.

• Vaše klinika je největší svého druhu v ČR i v celé střední Evropě – jak široké je její pole působnosti?

Aktuálně u nás pracuje dohromady 500 zaměstnanců, z toho 140 lékařů. Každý rok podáme necelých 40 tisíc anestezií na téměř 60 operačních sálech, zhruba čtvrtinu tvoří pediatričtí pacienti. Disponujeme 22 lůžky resuscitační péče pro dospělé a 14 lůžky pro děti, což je zdaleka nejvíce v ČR, a máme 30 lůžek následné péče. Každým rokem pak obsloužíme zhruba tisíc hospitalizovaných pacientů dospělého a 600 dětského věku v nejkritičtějších stavech. Tyto počty se pochopitelně s příchodem pandemie covidu‑19 v posledním roce změnily. A logicky se změnilo i spektrum hospitalizovaných, kdy na vrub této infekce ubylo těžkých polytraumat a také pádů na hlavu v ebrietě, což zní možná trochu komicky, ale takových pacientů jsme vždy mívali docela hodně. A s otevřením lockdownu jich zase přibývá.

Jinak lékaři naší kliniky pokrývají svou odborností celé široké spektrum diagnóz a výkonů u osob všech hmotnostních a věkových kategorií. To znamená od předčasně narozených dětí vážících 500–600 gramů až po stoleté pacienty, kterých sice není moc, ale jednotky ročně se najdou. Unikátní je pak spolupráce na celonárodním programu transplantace plic u dospělých.

• Jak náročné je pro vás chod takového pracoviště vést? Čeho si na svých spolupracovnících vážíte nejvíce?

Mám to velké štěstí, že jsem obklopen kvalitními lidmi na úrovni nižšího managementu, tedy vedoucími lékaři, primáři, vrchními a staničními sestrami, bez kterých by provoz kliniky vůbec nebyl možný. Za to jsem opravdu vděčný. Na druhé straně se všem kolegům snažím vytvořit takové pracovní podmínky, aby měli co nejméně důvodů pro stížnosti. A fakt, že máme jen minimum odchodů „za lepším“ a že se kolegyně po mateřských dovolených chtějí vrátit zpět, svědčí o tom, že to u nás funguje docela dobře.

A čeho si vážím? Určitě spolehlivosti, přímosti a loajality. A také všech, kteří jsou kritičtí a přinášejí pozitivní i negativní zpětnou vazbu. Bez ní bychom se nemohli posouvat dále.

• Jakou zpětnou vazbu vám přinesla pandemie covidu‑19?

V obecné rovině se domnívám, že pandemie paradoxně pomohla zatraktivnění našeho oboru, který byl do té doby veřejností většinově vnímán jako obor servisní a anonymní. Anesteziolog byl považován za někoho, kdo pouze doplňuje chirurgický výkon, nikoli za toho, kdo má po celou dobu operace život pacienta jednoznačně ve svých rukou. Zviditelnění anesteziologie a intenzivní medicíny způsobilo, že se staly více „sexy“, což vedlo i k tomu, že k nám na kliniku začalo přicházet více mladých lékařů a sester.

Za naše pracoviště musím říci, že jsme si díky koronakrizi ověřili, že vždycky může být ještě hůře, nicméně nás to posílilo a hranici nemožného jsme si posunuli zase o kus dále. A také jsme zjistili, že funguje týmový duch, soudržnost, solidarita a ochota si navzájem pomáhat. To bylo pozitivní zjištění, i když vykoupené za hodně vysokou cenu.

Nápor na zdravotnická zařízení byl skutečně enormní, byla to obrovská zátěž pro personál, přístroje, komplet, lékárny, výrobce léčiv, logistiku, dodavatele, distributory… Z naprosté pohody, klidu a velkého blahobytu jsme najednou byli vystaveni něčemu novému, nečekanému. A lidé u nás neumírali „na ulici“ a bez potřebné péče jen díky tomu, že máme velice robustní systém zdravotnictví, erudované lékaře a zdravotní sestry, kvalitní přístrojové vybavení a dostatečné množství lůžek ve srovnání s jinými zeměmi. Je to určitý odkaz, který si neseme z historie, z tradice socialistického zdravotnictví, které není tak úplně orientované na peníze jako spíše na poskytování maximální a špičkové péče všem. Osobně si nemyslím, že je to ta nejsprávnější cesta, protože je extrémně drahá, v době koronakrize ale zachránila mnoho lidských životů.

• Stíháte vedle manažerské práce i praktickou medicínu?

Musím přiznat, že medicínu u lůžka praktikuji už hodně málo. Zdá se mi, že času je čím dál méně, nebo možná povinností stále více…

• Proč jste si vůbec vybral obor anesteziologie a intenzivní medicíny?

Pro mě to bylo jasné od začátku studií na medicíně. Mám rád akčnost, rychlé rozhodování a také, když je výsledek práce vidět hned. To všechno anesteziologie a intenzivní medicína splňují, navíc představují i prima syntézu poznatků ze všech medicínských disciplín.

V posledních letech v našem oboru také došlo, obdobně jako v jiných oblastech lidské činnosti, k obrovskému posunu ve smyslu digitalizace a elektronizace. Klade se velký důraz na bezpečnost, která je stěžejním aspektem anesteziologické a intenzivní péče, takže máme k dispozici stále sofistikovanější softwary a přístroje – od nejjednodušších infuzních pump a perfuzorů až po nejsložitější monitory vitálních funkcí, krevního oběhu, dýchání, klinické ventilátory a další. S tím jdou ruku v ruce digitální technologie, systémy, které dokážou ukládat, zpracovávat a dávat dohromady data z jednotlivých přístrojů a díky tomu třeba na resuscitačních lůžkách automaticky hlídat nastavení vybraných parametrů.

• Takový klinický informační systém využíváte právě na vaší klinice. Jeho první instalace proběhla již před více než deseti lety, loni pak upgrade na aktuální verzi nesoucí název IntelliSpace Critical Care and Anesthesia, zkráceně ICCA. Co bylo tím hlavním impulsem pro zavedení systému?

Mimochodem, v roce 2009/2010 se jednalo o vůbec první instalaci nejen v ČR, ale i v zemích bývalého východního bloku. S ohledem na rozsah poskytované péče bylo poměrně logicky vybráno naše pracoviště – tehdy se k nám jezdily dívat celé delegace z jiných tuzemských nemocnic a občas i ze zahraničí, kde měli zájem o podobné řešení.

Těch důvodů pro zavedení systému ICCA, kdysi známého pod názvem ICIP, bylo několik. Primární snahou bylo ulehčit sestrám od otrocké práce při přepisování čísel z monitorů do papírové zdravotní dokumentace pacienta. To podporovala i skutečnost, že s pokrokem technologií a medicíny se zvětšoval také objem poskytované intenzivní péče, tudíž narůstal i objem ošetřovatelské péče a vedené dokumentace. Důvody byly také forenzní, protože pokud dojde na soudní spor, dost často jsou napadány právě záznamy ve zdravotní dokumentaci – jejich nečitelnost nebo neúplnost. To v případě elektronických záznamů jednoznačně odpadá a je naprosto jasné, co se v daný okamžik událo.

Už před dvanácti lety se tak na našem resuscitačním oddělení pro dospělé podařilo software pro vedení a archivaci komplexní dokumentace v elektronické podobě implementovat do nemocničního informačního systému, což tenkrát nebylo úplně snadné. A dlužno podotknout, že na straně některých zaměstnanců kliniky panovaly obavy, aby fungoval stoprocentně spolehlivě. Nicméně nakonec i ti největší konzervativci a odpůrci zjistili, že je software bezpečný a že úleva od mechanické manuální práce je prostě neuvěřitelná.

• Mohl byste připomenout, které údaje ICCA integruje a vyhodnocuje?

Systém automaticky centralizuje data ze všech přístrojů, na které je pacient napojen – tedy z monitorů, ventilátoru, infuzní pumpy a dalších –, čímž poskytuje stoprocentně přesný kontinuální monitoring všeho, co se s dotyčným a okolo něj děje. Zda dostal bolus nějakého léku, zda se s ním hýbalo, zda byl odsáván a podobně. Plus k tomu připojuje veškeré další informace dostupné o pacientovi v nemocničním informačním systému včetně výsledků komplementu. To znamená snímky ze zobrazovacích modalit, údaje z biochemie, hematologie, mikrobiologie, imunologie, ale také textové zprávy, závěry z konzilií…

• V čem spatřujete největší přínosy systému s ohledem na bezpečnost pacientů?

Určitě v tom, že máme přímo u lůžka na jednom místě k dispozici všechny podstatné informace, které jsou průkazné, přehledné a velmi snadno reprodukovatelné. Můžeme si zobrazit jak trendy sledovaných parametrů, tak informace týkající se konkrétního časového úseku, a to v kontextu podávané medikace i různých jiných úkonů. Software ICCA navíc dokáže hlídat předem nastavené hraniční hodnoty, rychlost dávkování léků včetně toho, zda byla indikovaná farmakoterapie podána, nebo hodnoty životních funkcí. Na základě vstupních informací umí rovněž automaticky vypočítat bilanci tekutin, nejrůznější biochemické parametry, potřebu nutrice, míru glomerulární filtrace a další výpočty, které potřebujeme k včasné a efektivní diagnostice a terapii. Samozřejmostí je, že si konkrétní data nebo klinickou událost můžeme kdykoli vyvolat z paměti systému a znovu se k ní vrátit. To vše zvyšuje bezpečnost poskytované péče a eliminuje faktor lidské chyby. Odpadá zapisování, přepisování, listování, vybírání pošty s výsledky… a sestra má nepochybně více času na to, aby se mohla věnovat pacientovi a nemusela řešit administrativu.

• Dovedete si v současnosti představit práci na klinice bez systému ICCA?

Upřímně, dneska už ne. Když něco takového jednou vyzkoušíte, nechcete pak nic jiného. Ale dovedu si představit, že bychom systém zavedli na celé klinice, nejen na 22 lůžkách resuscitační péče pro dospělé, a že by byl rozšířen i na další nemocniční oddělení.

• Která přesně máte na mysli?

Ideální by samozřejmě bylo, aby jakýkoli elektronický záznam provázel pacienta od jeho přijetí až po jeho propuštění. A víme, že technologie, které to dokážou, už k dispozici máme, to není žádné sci‑fi. Znamenalo by to, že každý, kdo by přišel do nemocnice, by dostal například identifikační náramek, který by umožňoval ukládání veškerých relevantních dat včetně dávkování léčiv, výsledků jednotlivých intervencí, spotřeby zdravotnického materiálu aj. Tyto exaktní a jasně reprodukovatelné informace by se pak automaticky přepisovaly do zdravotnické dokumentace daného člověka. Prostě kompletní bezpapírová nemocnice.

Nicméně z hlediska našeho oboru by jistě pomohlo rozšíření softwaru ICCA nebo nějakého obdobně fungujícího systému alespoň na urgentní příjem, další významné jednotky intenzivní péče z jiných klinik a také na operační sály. Tím bychom získali i kompletní elektronický záznam průběhu anestezie u toho kterého pacienta, jako je tomu ve vyspělých zemích světa. Na některých českých pracovištích již klinické informační systémy propojující „urgent“, ARO, JIP a operační sály začínají fungovat.

• Má smysl uvažovat o implementaci podobného systému i v menších zdravotnických zařízeních?

Principálně to má smysl napříč celým zdravotnictvím. Bez ohledu na to, zda se jedná o lůžka akutní, nebo standardní. Všude se totiž sbírají informace o pacientech a jejich vitálních funkcích. Všude se podávají léky. Všude to sestry musejí zapisovat. Všude jsou doktoři – v horším případě právníci – závislí na informacích. Ale i z hlediska finančního má takový systém největší význam tam, kde se údajů o pacientech sbírá a koncentruje nejvíce. Což jsou zrovna provozy intenzivní medicíny.

• Jaké benefity přináší ICCA z pohledu manažerského?

Když pomineme již zmiňovanou vyšší bezpečnost pro pacienta a úsporu času pro personál, je dalším přínosem mimo jiné eliminace redundantních vyšetření, možnost automatických reportů denní ordinace, přehledů o dodržování protokolů a pracovních postupů nebo, jak jsem již naznačil, fakt, že získáme dokonalou zdravotní dokumentaci pro případné soudní spory. Systém navíc umožňuje vyhledávání podle diagnózy, rodného čísla nebo jiných klíčových slov, takže je schopen během krátkého okamžiku poskytnout veškeré informace, které se k zadanému výrazu vážou, a nemusíme procházet mnohdy několikasetstránkovou papírovou dokumentaci. S výhodou toho můžeme využít třeba v rámci klinického výzkumu nebo pro vědecké a vzdělávací účely. Získáme totiž perfektní kazuistiky, detailně rozebrané vteřinu po vteřině. To je neocenitelné.

• Pokud se týká vzdělávání, vaše klinika se zabývá pregraduální a postgraduální výukou, ve které se stále častěji uplatňuje simulační medicína. Ta má právě ve vašem oboru obrovský potenciál a ve světě je hojně využívána. Jak je tomu u nás – co se již podařilo a v čem jsou ještě rezervy?

Rezervy jsou obrovské, ať už jde o peníze, nebo o chápání významu simulační medicíny. V tuto chvíli jsem ale mírným optimistou. Za prvé se na naší klinice podařilo díky skupině velmi šikovných lékařů a sester rozjet provoz simulační laboratoře, která je mezi tuzemskými pracovišti hodnocena poměrně vysoko. Samozřejmě ponechme stranou milionové vstupní investice do vybavení a udržitelnost. Jako druhou podstatnou věc vnímám, že byl do kurikula postgraduálního vzdělávání v oboru Anesteziologie a intenzivní medicína zařazen dvoudenní kurs simulační medicíny zaměřený na řešení krizových stavů, který musejí absolvovat všichni lékaři v předatestační přípravě. To je nesmírný pokrok.

A třetím aspektem – z mého pohledu asi nejzásadnějším v kontextu ČR – je, že by v následujících čtyřech letech mělo být pod vedením IPVZ vybudováno multidisciplinární simulační centrum pro praktický nácvik reálných situací v oblasti akutní medicíny. Vzniknout by mělo v areálu Psychiatrické nemocnice Bohnice, a to v prostorách o velikosti několika tisíc metrů čtverečních a s rozpočtem asi 1,6 miliardy korun. Centrum bude sloužit zejména pro postgraduální vzdělávání zdravotníků a zdravotnických týmů, ale i všech složek Integrovaného záchranného systému, v menší míře pak pro pregraduální výuku studentů medicíny. Je zřejmé, že i v takovém SIM centru najdou klinické informační systémy, jakým je třeba ICCA, své uplatnění. Nebudou sice „hlídat“ reálné pacienty, ale postupy lékařů či sester simulované na figurínách a nabídnou jim skvělou zpětnou vazbu pro zhodnocení jejich intervencí.

• Co dalšího kromě rozvoje simulační medicíny by si obor anesteziologie a intenzivní medicíny do budoucna zasloužil?

Aby jeho postavení v medicíně už nebylo podceňováno a aby měl i nadále vynikající reprezentanty. Sestry, kterým bude umožněno kvalitní vzdělání a vzdělávání. Doktory, kteří budou moci v adekvátních podmínkách dělat to, co je baví. Třešničkou na dortu by pak byly ještě lepší technologie, které sice nezlepší kvalitu poskytované péče, ale dokážou zpříjemnit pracovní život obsluhujícímu personálu.