Patologická diagnostika onemocnění štítné žlázy
Jedním z leitmotivů nedávno uzavřeného 5. cyklu jarních endokrinologických seminářů byla patologická diagnostika onemocnění štítné žlázy, které se v poslední době zřetelně rozvíjí. Nové možnosti poskytuje zejména metoda aspirační cytologie, která je rychlá, levná, bezpečná a při dostatečné zkušenosti poskytuje uspokojivou senzitivitu a specificitu. Aspirační cytologie je základním vyšetřením pro primární rozlišení rizikovosti uzlů štítné žlázy. Ty jsou přitom velmi časté a jejich prevalence stoupá s věkem; u žen po padesátce postihují více než polovinu populace. S tímto velmi atraktivním tématem na seminářích vystupoval prof. MUDr. Jan Čáp, CSc., ze IV. interní kliniky LF UK a FN v Hradci Králové.
Základním cílem vyšetření tkáně štítné žlázy je odlišení lézí s maligním potenciálem od těch zcela benigních. Díky zavedení aspirační cytologie se snížil objem indikovaných strumektomií na polovinu a zároveň se zdvojnásobil počet histologicky prokázaných malignit na 100 chirurgických zákroků. V praxi je možné pozorovat hyperplastický uzel, adenom, různé formy karcinomu (papilární, folikulární, anaplastický, medulární) a další patologické jednotky, jako je zánět, lymfom či metastáza jiného nádoru. „Onemocnění štítné žlázy se přitom mohou i kombinovat. Například asi u čtvrtiny pacientů s Gravesovou‑Basedowovou chorobou vzniká uvnitř strumy uzel, někdy dokonce maligní. Obdobná situace může nastat také například u Hashimotovy tyroiditidy,“ upozorňuje na úvod prof. Čáp a dále se zastavuje u doporučeného algoritmu diagnostiky solitárních uzlů štítnice.
Doporučený algoritmus diagnostiky solitárních uzlů
Prvním krokem je naměření hodnoty TSH (thyroid stimulating hormone). Je‑li normální, pak je vhodné pokračovat ultrazvukem a u suspektních nálezů provést právě aspirační cytologii. U nemocných s nízkým TSH se zařazuje scintigrafie. Vzhledem k tomu, že tzv. horké uzly mají velmi nízký maligní potenciál, není při jejich nálezu další patologická evaluace nutná. Jejich léčba se následně opírá o chirurgické řešení nebo aplikaci radiojódu. Naopak při nálezu studeného uzlu je třeba postupovat stejně jako v předchozím případě, tedy nejprve uzel vyšetřit ultrazvukem a následně případnou aspirační cytologií. „V každém případě platí, že v okamžiku silného klinického podezření na malignitu by měla být provedena operace, a to bez ohledu na výsledek aspirační cytologie, protože výhody převažují nad riziky. Naopak pokud je vyšetření aspirační cytologií nediagnostické, pak by mělo být zopakováno, neboť opakovaný odběr přinese uspokojivý aspirát asi v polovině případů,“ doporučuje prof. Čáp.
Jak provádět aspirační cytologii
Provedení aspirační cytologie náleží klinickému endokrinologovi a je velmi nenáročné na materiál, nutné jsou pouze rukavice, dezinfekční roztok, jehla a stříkačka, s výhodou lze vpich provádět pod ultrazvukovou kontrolou. Z technického hlediska je nutné odebrat dostatek materiálu a zároveň pohybovat jehlou dopředu a dozadu – ve snaze o maximální aspiraci. Tímto způsobem je zajištěn odběr většího okrsku uzlu. Odebraný materiál je následně rozetřen do ztracena na sklíčko, větší kousky je možné přenést do formalinu na mikrohistologii. Před odesláním vzorku je vhodné se na nátěr podívat nativně pod mikroskopem a odlišit tak nabraný tuk, který se makroskopicky může jevit jako tyroidální tkáň. Posléze je materiál odeslán na zhodnocení cytopatologem, kterému je rovněž nutné předat vhodná anamnestická a klinická data a laboratorní výsledky. „Komplikace aspirační cytologie nejsou zpravidla závažné. Patří mezi ně například punkce průdušnice, která většinou není nebezpečná, tento fakt je nicméně nutné ohlásit hodnotícímu patologovi, aby ho tracheální tkáň ve vzorku nemátla. Pod pouzdrem štítné žlázy nebo v podkoží může vzniknout hematom. Vzácnou komplikací je bradykardie, vyvolávající nekrózu nádoru a tím i znemožnění hodnocení vzorku. V extrémních případech může dojít k paréze n. laryngeus recurrens nebo k implantaci tumoru,“ vypočítává prof. Čáp.
Co je vysoce suspektní?
Indikace k provedení aspirační cytologie stanovují také doporučení Americké asociace pro štítnou žlázu z loňského roku. Také ta uznávají jako hlavní důvod k provedení vyšetření podezřelý obraz na ultrazvuku. Jako vysoce suspektní hodnotí solidní, hypoechogenní uzel s nepravidelnými okraji a mikrokalcifikacemi, s kalcifikujícími okraji a známkami expanze. Zajímavé je, že znakem malignity je také výška uzle přesahující jeho šířku. Riziko malignity vysoce suspektního uzle se pohybuje mezi 70 a 90 procenty. Středně podezřelé jsou uzle solidní a hypoechogenní, bez ostatních známek popsaných výše, které jsou maligní v 10–20 procentech. Nízké podezření budí izoechogenní až hyperechogenní léze a velmi nízce suspektní jsou spongiformní až částečně cystické léze.
Suspektní léze má smysl odebírat při velikosti nad 1 cm, nízce suspektní při velikosti nad 2 cm. Vyloženě cystické léze jsou benigní. „Terminologické sjednocení přinesla klasifikace Bethesda, která vzorky dělí do celkem šesti skupin. Číslem I. se označují nediagnostické odběry, II. je vyhrazena benigním lézím, III. potom AUS/FLUS (Atypia of Undetermined Significance/Follicular Lesion of Undetermined Significance). Kategorie IV. označuje folikulární novotvary, V. útvary podezřelé z malignity a VI. vyloženě maligní léze. Obtížné bývá rozlišení folikulárního adenomu a karcinomu, které vypadají histologicky stejně, karcinom ale není opouzdřený a prorůstá do okolní tkáně. V současné době lze v tomto případě s výhodou použít genetickou analýzu,“ míní prof. Čáp.
Genetické testování aspirátu
V případě kategorie I. se doporučuje opakovat odběr pod sonografickou kontrolou a v případě, že je opět nediagnostický, zvážit histologické ověření. U II. kategorie je další postup konzervativní a chirurgické řešení připadá v úvahu jen při útlaku krčních orgánů. U kategorie IV. je indikována diagnostická lobektomie, případně totální strumektomie u suspektního uzlu nad 4 cm. Maligní léze kategorií V. a VI. se řeší totální strumektomií. „Nejproblematičtější je zařazení do kategorie III., tedy AUS/FLUS. V takovém případě by měl být pacient seznámen s přínosy a limity dalšího vyšetřování, nabídnout mu lze genetické testování aspirátu, opakování aspirační cytologie nebo provedení lobektomie. Genetické testy nejčastěji zahrnují sedmigenový panel, jehož senzitivita se pohybuje v širokém rozmezí 44 až 100 procent. Například mutace BRAF je přítomná pouze v karcinomu, ale mutace RAS může být pozitivní i v adenomu. Naopak některé karcinomy nemají mutovaný žádný ze zahrnutých genů a metoda tak není vhodná ani k vyloučení malignity. Pozitivní a negativní prediktivní hodnoty testů potom závisejí na frekvenci jednotlivých nádorů,“ zamýšlí se prof. Čáp a dále komentuje postup u mnohauzlové strumy. Ta by měla být vyšetřena podle stejných kritérií a také zde je při nízkém TSH indikována scintigrafie k určení studených uzlů. V případě obrazu mnohočetných, sonograficky podobných, málo suspektních uzlů se odebírá aspirát z největšího z nich. Pokud je výsledek aspirační cytologie benigní, ale uzel byl vysoce suspektní na ultrazvuku, pak by mělo být cytologické vyšetření zopakováno po půl až jednom roce, u nízce a středně podezřelých uzlů potom do dvou let. Aspirační cytologie je indikována také při růstu o více než 20 procent a více než 2 mm ve dvou rozměrech a při změně objemu o více než 50 procent.
Zdroj: Medical Tribune