Perkutánní koronární intervence u pacientů se stabilní anginou pectoris?

Lékaři a herci ve studii Orbita

V britské studii ORBITA absolvovalo 230 pacientů s ischemickými symptomy a těžkou okluzí jedné koronární tepny (≥70% uzávěr) šestitýdenní optimalizaci farmakoterapie a poté byli randomizováni k PCI nebo inscenovanému zákroku.

Výsledky byly hodnoceny pomocí spiroergometrie, zátěžového dobutaminového EKG a dotazníků týkajících se symptomů a kvality života před a po zákroku.

Po šestitýdenním sledování mohli pacenti ve skupině, které byla provedena skutečná perkutánní koronární intervence, cvičit v průměru o 28 sekund déle než před zákrokem. Naproti tomu členové skupiny, jejichž zákrok byl pouze inscenován, cvičili jen o 12 sekund déle než před inscenací.

Tento rozdíl nebyl statisticky významný, vzhledem k základní hodnotě, kterou bylo 500 sekund pro obě skupiny. Frekvence anginózních symptomů také nebyla významně rozdílná. Průměrné skóre pohyblivosti myokardiální stěny bylo významně lepší ve skupině, která byla po skutečném výkonu. Žádný účastník v průběhu studie nezemřel (NEJM JW Gen Med Dec 15 and Lancet Nov 2; [e-pub]).

Jaký design, takové výsledky

Tato provokativní data nabádají k otázkám ohledně významu a antianginózního efektu PCI. Předchozí nezaslepené studie, jako například COURAGE, ACME a RITA dokumentovaly zlepšení v délce cvičení a výskytu anginózních symptomů. Nyní máme důkazy, které ukazují, že rozdíly jsou daleko menší a statisticky nevýznamné, když se studie uspořádá tak, aby byla kontrolovaná a zaslepená.

Díky pečlivosti týmu, který prováděl studii ORBITA, však nemůžeme říci, že PCI u pacientů se stabilní anginou pectoris nemá smysl. Provedení PCI zde vedlo k mírné, ale statisticky významné redukci ischemie při dobutaminovém testu, ačkoli se tento rozdíl neprojevil jako zmírnění objektivně měřitelných symptomů.

Doporučení a realita?

Objevily se však také komentáře, vypovídající o reálné praxi. Ačkoli platné guidelines podporují indikaci PCI u pacientů, kteří navzdory farmakologické léčbě trpí neakceptovatelnými symptomy, zdá se, že ve skutečnosti se tento výkon provádí daleko častěji.

Revize guidelines by byla jistě předčasná, ale co si z ORBITY můžeme vzít, je povědomí o kardinálním významu optimalizace farmakoterapie před první myšlenkou na koronární intervenci a realistické očekávání kladené na reálný klinický výsledek (NEJM JW Gen Med Dec 15 and Lancet Nov 2; [e-pub]).

Také je důležité nepouštět ze zřetele, že tato zjištění se netýkají pacientů s nestabilními koronárními syndromy, mezi které řadíme nestabilní anginu pectoris a akutní infarkt myokardu.

Zdroj: NEJM Journal Watch: Year in Review 2017

Zdroj: MT