Pešl: Miniinvazivní a hybridní výkony jsou budoucností kardiovaskulární medicíny

Každým rokem je v českobudějovickém kardiocentru vyšetřeno bezmála 5 500 pacientů, z nichž je asi u třetiny indikována implantace stentu, okludéru, stentgraftu nebo náhrada chlopně. Dalších zhruba 1 200 nemocných podstoupí radiofrekvenční ablaci, implantaci kardiostimulátoru nebo defibrilátoru a 600 nemocných absolvuje operační zákrok na oddělení kardiochirurgie a hrudní chirurgie. „Vyjma transplantací srdce zde tedy provádějí prakticky všechny výkony z oblasti kardiovaskulární medicíny,“ říká MUDr. Ladislav Pešl, ředitel Kardiocentra Nemocnice České Budějovice, a. s., které se v ČR řadí mezi nejlépe organizovaná a vysokoobjemová komplexní centra kardiovaskulární péče pro dospělé.

• Jak vnímáte rozvoj tuzemské kardiologické péče v posledních letech? Čekají na nás ještě nějaké výzvy či nenaplněné potřeby?

V uplynulých třech dekádách se v ČR podařilo vybudovat geograficky příhodnou síť kardiocenter, která umožňuje, aby moderní kardiovaskulární péče byla včas dostupná všem, kdo ji potřebují. Podmínky pro vznik kardiocentra jsou přitom jasně definovány personálním, přístrojovým a prostorovým vybavením, stejně jako velikostí spádové oblasti a počtem prováděných výkonů. Teprve v takových pracovištích, kde se koncentrují spolupracující specialisté z různých oborů, od kardiologie přes kardiochirurgii, intervenční radiologii, cévní chirurgii až po anesteziologii, je totiž možné komplexní kardiovaskulární medicínu provádět dobře a zároveň ji rozvíjet v duchu nejnovějších světových poznatků.

A tak jsme se v naší republice stali svědky skvěle zorganizované péče o akutní koronární syndrom a prudkého rozvoje koronárních a chlopenních intervencí v oblasti intervenční kardiologie. Zároveň jsme se dočkali velkého pokroku v prevenci náhlé srdeční smrti nebo v léčbě chronického srdečního selhání včetně uplatnění telemedicíny v oblasti arytmologie a trvalé srdeční stimulace. A nemůžeme opomenout ani zavedení a rozvoj mechanických srdečních podpor v intenzivní péči a miniinvazivních postupů v kardiochirurgii. Čím dál více se proto stírají dříve jasně definované hranice mezi jednotlivými odbornostmi a mnohé moderní postupy či operace jsou dnes již multioborové. Výsledkem takové zdravotní péče je kontinuálně se prodlužující střední délka života – s výjimkou dvou posledních „covidových“ let –, neboť jak známo, úmrtí v ČR jsou téměř ze 40 procent zapříčiněna kardiovaskulárními onemocněními.

A co můžeme očekávat do budoucna? Řekl bych, že především významný posun v nárůstu počtu miniinvazivních a hybridních výkonů v rámci rutinní klinické praxe.

• Stále tedy platí, že ČR je katetrizační velmocí a nejlepším místem, kde dostat infarkt myokardu?

Nepochybuji o tom, že ano. Tato skutečnost je dána na jedné straně dostupností nejnovějších medicínských technologií, na straně druhé geografickým rozložením kardiovaskulárních center v poměrně malé české kotlině. A rozhodně nesmíme zapomínat ani na kvalitní a neskutečně obětavý zdravotnický personál.

• Pod vaším vedením funguje českobudějovické kardiocentrum již více než patnáct let. Které okamžiky z jeho historie považujete za klíčové?

Nejdůležitějším momentem samozřejmě bylo, že kardiocentrum v našem regionu vůbec vzniklo. Tehdy se psaly roky 1998–2000, do provozu bylo uvedeno samostatné kardiologické oddělení a krátce po něm, když se reálně ukázalo, kolik pacientů potřebuje srdeční operaci, vzniklo i oddělení kardiochirurgické. Tím byl položen základ pro další rozvoj kardiovaskulární péče na jihu Čech. Později, v letech 2006–2008, pak bylo vybudováno plnohodnotné centrum pro arytmologii a trvalou srdeční stimulaci. Před pěti lety přešla do gesce kardiocentra i hrudní chirurgie a od loňského roku spolupracujeme velmi úzce a intenzivně s cévními chirurgy a intervenčními radiology.

Mezi těmito organizačními milníky je přitom velké množství každodenní trpělivé mravenčí práce a vzdělávání. Smyslem všech uvedených kroků byla a je co možná nejužší kooperace zmíněných oborů a nabídka dostatečně širokého portfolia diagnostických a terapeutických postupů pro naši stárnoucí populaci.

• Jak se vlastně na provozu vašeho pracoviště podepsala pandemie COVID‑19?

Během krizového řízení nemocnice v době vysokého výskytu nemocných s COVID‑19 uvolnilo kardiologické oddělení 35 lůžek včetně zdravotnického personálu pro potřeby infekčního oddělení. Kolegové zajišťující anesteziologickou péči na kardiochirurgickém oddělení zase převzali funkci ARO pro necovidové pacienty, protože „klasické“ ARO bylo plně vytíženo pacienty covidovými. Ve zbývající kapacitě kardiocentra byl zachován provoz pro akutní kardiologické případy z celého Jihočeského kraje.

• Zaznamenali jste třeba větší příliv pacientů s (post)covidovými kardiologickými obtížemi?

V době jednotlivých vln pandemie jsme ani tak nezaznamenávali nárůst počtu akutních kardiologických pacientů jako spíše to, že tito jedinci chodili pozdě – to znamená až v době, kdy u nich například infarkt myokardu již proběhl v maximální možné míře a se všemi jeho devastujícími dopady pro organismus. Častým důvodem byla obava z nákazy novým typem koronaviru v nemocnici, jindy zase přehlcený a ochromený systém zdravotní péče. K prudkému přílivu nemocných došlo teprve po překonání pandemických vln, kdy zdravotnictví začalo znovu fungovat v běžném režimu a všichni neakutní pacienti byli do kardiocentra odesíláni najednou. Nemalou část z nich tvořili i lidé po prodělaných covidových pneumoniích stěžující si na dušnost, která, jak známo, může být projevem souběžného kardiálního onemocnění.

• I přes obtíže, se kterými se mnohé nemocnice musely během koronakrize potýkat, se vám ovšem podařilo zrekonstruovat katetrizační laboratoř. Co bylo tím hlavním impulsem a jaké přístrojové vybavení máte nově k dispozici?

Katetrizační laboratoř je non‑stop pracovištěm, takže vyjma servisu kardioangiografického systému, který musí být co nejkratší, zde není prostor pro občasné stavební úpravy či rekonstrukce. S těmi se zpravidla vždy čeká až na obměnu kardioangiografického přístroje. A jelikož ten předchozí sloužil dobře celých 13 let, nastal právě v letošním roce čas na jeho výměnu, tudíž i na rekonstrukci prostor a modernizaci ostatního přístrojového vybavení. Součástí rekonstrukce byla instalace nového kardioangiografického systému Azurion 7, hledali jsme přístroj, který bude pro obsluhující personál a pacienty prokazatelně nejbezpečnější z hlediska expozice ionizujícímu záření a jenž nám umožní provádět různé typy výkonů či operací nejen na srdci, ale i na celé aortě, mozkovém řečišti a periferních tepnách. Naším záměrem tedy bylo, aby mohl být využitelný také jako záložní systém pro intervenční radiologii. Spolu s kardioangiografickou linkou jsme pořídili i nový injektor kontrastní látky a nový hemodynamický monitorovací systém. Právě konfigurace kardioangiografické jednotky – a taktéž uspořádání sálu – určuje, pro které typy výkonů může být využívána. V našem kardiocentru je to v současnosti majoritně, v řádu tisíců pacientů ročně, pro invazivní diagnostiku srdečních onemocnění a perkutánní koronární intervence. Dále každým rokem řešíme u stovek nemocných strukturální nebo chlopenní vady srdce či onemocnění hrudní a do budoucna i břišní aorty. Jsme dnes schopni bezpečně operovat i jedince s onemocněním srdečních chlopní či aorty, které jsme dříve považovali za technicky neřešitelné. Týká se to především pacientů s nepřehlednou nebo komplikovanou anatomií intervenované struktury.

• Jak moc obtížné bylo na modernizaci pracoviště získat finance?

Naštěstí byla rekonstrukce katetrizační laboratoře součástí dlouhodobého investičního plánu naší nemocnice. Nutno podotknout, že českobudějovická nemocnice byla i díky zdárnému čerpání dotací opakovaně vyhlášena vítězem různých soutěží, které se mimo jiné zabývají finančním zdravím tuzemských zdravotnických zařízení.

• Jednou z častých intervencí je katetrizační náhrada aortální chlopně (TAVI), která v posledních letech doznala nebývalého rozmachu. Jakým způsobem tento výkon provádíte?

Na našem pracovišti zavádíme katetrové chlopně transfemorálně, transapikálně i transaortálně. Každý z těchto způsobů implantace má své výhody i své limitace, takže můžeme pro konkrétního pacienta vybrat ten nejbezpečnější přístup k aortální chlopni. Naprostou většinu nemocných indikovaných k TAVI dnes tvoří oktageriáni, mnohdy s četnými přidruženými chorobami, skleroticky postiženou aortou a vinutým, těžce skleroticky postiženým nebo uzavřeným pánevním řečištěm.

U nich se nám jeví jako výhodné použití transapikálního přístupu. Důvodem je, že nemusíme retrográdně překonávat zúženou aortální chlopeň, manipulovat se zaváděcím instrumentáriem v oblouku aorty a nemusíme zdolávat zmíněné „nástrahy“ pánevního řečiště. Mezi další přínosy řadíme i rychlou a bezpečnou manipulaci s implantovanou chlopní při jejím zavádění. Naopak určitou nevýhodou transapikálního přístupu je 4–5 cm dlouhá operační rána v mezižebří. Naše data ukazují, že pacienti odcházejí průměrně osmý den po výkonu domů a že jejich mortalita dlouhodobě nepřesahuje tři procenta. A zrovna tito jedinci představují větší a větší příležitost pro spolupráci intervenčních kardiologů a kardiochirurgů. Jejím výsledkem je plnohodnotný terapeutický výkon daleko méně zatěžující či ohrožující nemocného.

• Kladou pokročilé technologie na zdravotnické profesionály větší nároky? Jak se s nimi vyrovnáváte?

Nepochybně ano. V otázce přístupu k novým technologiím je dnešní mladá generace lékařů i ostatních zdravotníků vyspělá a díky intuitivnímu ovládání jí nečiní zvláštní problém naučit se moderní přístroje a aplikace poměrně rychle obsluhovat. To, co se však rychle naučit nedá, jsou nejrůznější typy nově zaváděných miniinvazivních nebo hybridních terapeutických výkonů nebo operací, znalost jejich výhod i slabin oproti předchozím postupům a schopnost vybrat pro konkrétního jedince optimální způsob léčby. Tuto dovednost či erudici nelze získat jinak než každodenní praxí a zájmem. Za pět až deset let se dostaví výsledky v podobě zkušeného a stále ještě mladého lékaře, který může v budoucnu posouvat hranice možného v kardiovaskulární medicíně.

• A jakým směrem se podle vás vývoj zobrazovacích modalit pro kardiovaskulární medicínu bude ubírat? Na jakou inovaci ještě čekáte?

To je otázka spíše pro vývojové inženýry renomovaných firem. Zcela jistě dojde k dalším integracím diagnostických metod a dalšímu zrychlení softwarových 3D aplikací. Nicméně vývoj běží na tolika frontách a tak překotným tempem, že si opravdu netroufám předpovědět, jak bude vypadat přístroj, který si budeme pořizovat za deset let.

• Když už jsme se přesunuli do budoucnosti, co byste českobudějovickému kardiocentru popřál do příštích let?

Byly by to tři věci, které považuji za klíčové. Za prvé dostatek kvalitně vzdělaného personálu, jenž bude odhodlán pracovat, vzdělávat se a posouvat medicínu kupředu. Za druhé rozumné vedení nemocnice, jako tomu v českobudějovické nemocnici vždy bylo – a doposud je. A za třetí co nejméně nadbytečné administrativní zátěže zdravotníků, aby měli především klid na svou odbornou práci. Pak se výsledky dostaví, jak ostatně vím ze svých vlastních zkušeností.