Pokrok v anesteziologii není dán léky, ale systémem práce

Pro pořadatele nebyl problém atraktivním programem zaplnit několik sálů, pro účastníky to však znamenalo někdy i bolestnou volbu, kam jít a co oželet.

Jednou z tematických dominant kongresu bylo připomenutí 170. výročí podání první celkové anestezie v českých zemích. Traduje se, že se tak stalo 7. února 1847 v Praze, a to Františkem Xaverem Opitzem, členem řádu milosrdných bratří. Podle všeho však v Brně podobně postupoval jistý doktor Göttinger již o několik dní dříve. „Je neuvěřitelné, že se tak stalo necelé čtyři měsíce po prvním dokumentovaném použití celkové anestezie v americkém Bostonu,“ říká k tomu prof. MUDr. Karel Cvachovec, CSc., předseda ČSARIM. Tohoto výročí se týkala i slavnostní Lemonova přednáška, kterou přednesl doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Posun k perioperační medicíně

Od té doby se zcela zásadně změnila především bezpečnost pro pacienty. Ne náhodou se říká, že výroba atomové energie, anesteziologie a letecký průmysl jsou nejbezpečnějšími obory lidské činnosti. Není to primárně tím, že bychom měli nové přípravky nebo nové technologie Tento posun je dán systémem práce a důrazem na aktivní snižování rizika. Nejen veřejnost, ale někdy ani management nemocnic nechápe, že tyto výsledky závisejí více na tom, jak pracujeme, než s čím pracujeme,“ zdůraznil prof. Cvachovec s tím, že hlavní vývoj oboru nyní postupuje od snahy o dokonalou anestezii k perioperační medicíně: „Každý odborník, se kterým spolupracujeme, je zaměřen na svůj problém a komplexní pohled na pacienta může někdy chybět, zvláště u náročnějších operačních výkonů. My se snažíme tuto reálně existující potřebu naplnit.“

Zajistit dostatečnou expozici klinickým problémům je čím dál těžší

Anesteziologii a intenzivní medicínu bude více než jiné obory ovlivňovat novela zákona č. 95/2004 Sb., která upravuje specializační vzdělávání. „Tento zákon je sám o sobě vykastrovaný. Co bude skutečně znamenat, je dáno především podzákonnými normami, kterých je na něj navázáno 21 – připravené jsou teprve dvě, i když zákon platí od 1. července. To je poněkud bizarní stav,“ upozorňuje prof. Cvachovec.

Některá ustanovení této normy mohou mít velký dopad na celý systém. „Zatím je zde jasně uloženo, že lékař, který vyšel z lékařské fakulty, v podstatě nemá žádné kompetence. Do ukončení kmene musí mít nad sebou odborný dozor. Dozorující lékař by neměl dělat nic jiného než se věnovat maximálně dvěma lékařům v přípravě. Kvalifikovaná pracovní síla tak je vyoutovaná a péči poskytuje prostřednictvím kolegů. Přispívá to však k bezpečnosti, takové nastavení je obvyklé ve všech vyspělých zemích. Je to krok správným směrem, avšak zvláště v době ústavní pohotovosti komplikuje provoz. Managementy nemocnic se s tím musejí vyrovnat.“

Kvalita vzdělávání úzce souvisí s tím, ke kolika výkonům se lékař reálně dostane. „Evropská direktiva pracovní doby nyní dává omezení, kolik dotyčný lékař může strávit v práci. Expozice reálným klinickým problémům klesla o desítky procent. Probíhá někdy i dramatická diskuse o tom, kolik konkrétních výkonů minimálně musí lékař v přípravě provést. Opakovaně jsme atakováni především ze strany mladých lékařů, že jsou na ně kladeny nereálné požadavky. Já si to nemyslím. Za pět let přípravy by lékař například u císařského řezu splnil toto minimum, pokud by tento výkon prováděl jednou za šest týdnů.

Podle výroku evropského soudu mohou lékaři odsloužit maximálně 48 hodin za týden, ve Spojených státech je stanoveno, že rezidenti v nemocnici nesmějí trávit více než 80 hodin – tedy podstatně více než v Evropě. Proti tomuto omezení se přitom bouřili samotní američtí rezidenti, jak k tomu přijdou, že jsou omezováni v tom, jak intenzivně se mají učit,“ uvedl profesor Cvachovec.

A nemusí jít jen o lékaře v přípravě, i atestovaný lékař se potřebuje s konkrétními klinickými problémy setkávat dostatečně často. „V České republice se tato legislativa často obchází tím, že kolegové slouží na několika různých pracovištích v poněkud odlišné činnosti. Řada anesteziologů takto pracuje na záchranné službě. S pacienty tak i oni jsou šedesát, sedmdesát hodin týdně. Z určitého hlediska to není špatně – setkávají se tam se situacemi, které v nemocnici přicházejí jen vzácně, a rozšiřují se jim obzory,“ říká prof. MUDr. Pavel Ševčík, CSc., vědecký sekretář ČSARIM.

Roztáčející se spirála nedostatku sester

Asi největším problémem pro obor v současnosti je nedostatek nelékařského personálu. „V této oblasti máme obrovský dluh. Sestry neměly agresivní rétoriku, a tak se jejich problémy odsouvaly a mlčelo se o nich.

Práce těchto našich kolegů je těžká, nesmírně zodpovědná a velmi málo placená. Existuje falešná představa, že tento problém vyřeší změna studia sester. Nevyřeší. Pokud je nedokážeme řádně ohodnotit, tak je prostě nebudeme mít. Tento nedostatek je zatím řešen tak, že zbývající personál je zatěžován větším množstvím práce a větším počtem služeb. To je sestupná spirála – když mizerně zaplacení lidé musejí pracovat více, o to rychleji z nemocnic zmizejí. Jestliže na trhu práce najdou zaměstnání se stejným platem, ale s daleko menší zodpovědností a námahou, tak prostě odejdou, tady není o čem hovořit.“

Kolik sester u resuscitačních lůžek a operačních stolů chybí, se ale tak úplně neví. „Ministerstvo nemá přesná čísla vůbec, pracuje s politicky upravovanými ciframi, přitom tento problém by se dal poměrně snadno zmapovat, počet anesteziologických pracovišť není nekonečný,“ vysvětluje prof. Cvachovec a dodává: „Managementy nemocnic si ale tyto údaje poměrně žárlivě střeží, mimo jiné kvůli propojení těchto informací s úhradovými mechanismy. Uzavírání lůžek ale reálně existuje. Operativa se zatím neomezuje, mohou se však prodlužovat čekací doby.“ Zdá se, že nejhůře je na tom západ Čech, Karlovarský kraj, kde navíc schopné sestry snadno odcházejí do Německa.

Zobrazuje se tu vývoj v celé společnosti. „Já jsem šla do praxe v devatenácti letech automaticky, mě ani mé spolužačky ze zdravotnické školy nenapadlo, že bychom mohly jít někam jinam než k lůžku. Tak to prostě bylo. Dnes je to úplně jiné. Málokdo nastupuje do práce v osmnácti. Mladí lidé chtějí studovat, cestovat, i děti si pořizují mnohem později a mají mnohem více možností,“ soudí Mgr. Ivana Kupečková, MBA, vrchní sestra Kliniky anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny FN Hradec Králové, která pracovala ve vědeckém výboru kongresu.

Záleží ovšem i na tom, jak sestra odchází. „Adaptační proces je určitým sítem. Obvykle vytřídí sestry, které nejsou schopné pracovat dostatečně flexibilně a přitom přesně. Velká část sester odejde poměrně rychle, u lékařů není adaptační proces tak čistící. Tím se vytříbí ty sestry, které jsou schopné v našem oboru obstát. Pokud ale mimo obor odejde vzdělaná a zapracovaná sestra, je to pro pacienty obrovská a dnes skoro nenahraditelná ztráta,“ popisuje prof. Ševčík.

Pro to, aby sestry zůstaly, jsou kromě peněz důležité vztahy na pracovišti. „Atmosféra má obrovský význam – v pozitivním i negativním směru. Uplatňují se zde těžko měřitelné prvky jako komunikace, empatie, mnohdy i obyčejná zdvořilost. Opět jsme u toho, že naprosto nejcennějším prvkem celého systému jsou lidé,“ zdůrazňuje prof. Cvachovec.

Anesteziologové také stojí za úspěchem českého transplantačního programu – ten se odvíjí od počtu dárců. V České republice platí princip předpokládaného souhlasu – pokud není člověk zapsaný ve speciálním registru, lze jeho orgány odebrat. „Tíha komunikace s blízkými pacienta ale stejně spočívá na nás. Pokud rodina nesouhlasí, k odběru zpravidla nedojde. K takovému konci ale naštěstí dochází jen výjimečně. Není ale až tak vzácné, že rodinní příslušníci zpočátku odběr odmítají. Většinou se potřebují alespoň trochu srovnat s tím, že jejich blízký nebude, a pak svůj názor změní. Někdy k tomu, aby odběr vnitřně přijali, pomůže, když rozhodnutí odložíme o den a k debatě se vrátíme později,“ říká prof. Ševčík.

Zdroj: MT