Pokroky nejen v technologiích pro pacienty s diabetem

Další z pravidelných webinářů z cyklu diabetologové online se 15. února zaměřil na pokroky v léčbě diabetu. Diskutovaným tématem byla chytrá inzulinová pera, od jejichž používání pacienty v Česku snad již příliš mnoho času nedělí. Další přednášky se týkaly vzácných hypoglykémií a diabetické neuropatie.

Jak se přednášející shodli, online komunikace a vedení léčby na dálku v době pandemie je složitější a náročnější než přímý rozhovor s pacientem v ordinaci. Nejčastějším jevem, který nyní diabetologové pozorují, je vzestup tělesné hmotnosti související se změnou pohybového režimu, ale i psychickou nepohodou. Navíc edukace na dálku se nezdá být tak efektivní. To vše má na léčbu diabetiků negativní dopad. V souvislosti s dlouhodobou kompenzací diabetu byla zdůrazněna edukace pacientů, která by měla probíhat i na úrovni praktického lékaře.

V dnešní diabetologii jsou již používány moderní technologie, které se staly standardní léčbou zejména pro diabetiky 1. typu, pro něž je již běžná kontinuální monitorace glukózy a flexibilní dávkování inzulinu. Jde o velmi progresivní metody s obrovskou úspěšností. „Je to velký rozdíl, protože dříve jsme jen s obtížemi byli schopni pacienty dostat do hodnot v rozmezí 60–70 mmol/mol, což se blíží k hranici pásma uspokojivé glykémie. S moderními technologiemi je dostáváme na hranici normoglykémie s glykovaným hemoglobinem i pod 50 mmol/mol. V těchto technologiích vidím obrovský pokrok, který do budoucna bude přesahovat i do diabetu 2. typu, zejména u pacientů léčených inzulinem,“ říká prof. MUDr. Martin Prázný, CSc., Ph.D., z Diabetologického centra III. interní kliniky 1. LF UK v Praze. Ten se ve své přednášce zaměřil především na budoucnost chytrých inzulinových per.

Smartpens by mohla brzy nahradit běžná inzulinová pera

V současné době je u nás sledování inzulinové léčby pacientů léčených inzulinovými pery založeno na sdělení pacientů a nemusí vždy odpovídat realitě. Jak diabetologové upozorňují, i když si pacienti např. vedou deníky, není jisté, nakolik mohou lékaři věřit dávkám, které do nich zaznamenávají. „Dobře víme, jak je to třeba s užíváním perorální medikace, kde léky neužívají v předepsanou dobu nebo často vůbec. A s inzulinem je to podobné,“ upozorňuje prof. Prázný s tím, že moderní inzulinová pera nahrazují zápisník pacienta a umožňují pohled na inzulinovou léčbu, obdobně jako je tomu u dat stažených z inzulinových pump, kde již dnes lékaři získají kompletní přehled o bazální dávce, aplikovaných bolusech, jejich výši atd. Současná inzulinová pera tuto možnost zatím nenabízejí.

„Dříve jsme se domnívali, že nejlepší pro každého bude pumpa. Avšak ukazuje se, že pacienti o ni ne vždy mají zájem. Důvodů je hned několik, od toho, že na sobě nechtějí nosit těžké zařízení, nevědí, kam ho bezpečně umístit, aby jim nepřekáželo, nechtějí mít na těle náplast se vstupem do těla, který se jim zaněcuje, svědí, až po to, že mají alergii na náplasti. Zároveň víme, že pumpa sama o sobě toho tolik nevyřeší, pokud není propojena se senzorem. Správné je, chce‑li pacient pumpu i senzor,“ popisuje prof. Prázný. Jak dodává, pacient, který nechce používat pumpu, může sice používat inzulinová pera, avšak ta, která jsou v ČR dostupná, zatím lékařům neumožňují získat přehled o inzulinové léčbě pacienta, jaký by si představovali a jaký dostávají při stažení dat z inzulinové pumpy.

Oproti tomu chytrá inzulinová pera již mají část, která snímá dávkování spolu s časem, množstvím atd. a jsou schopna si zapamatovat řádově tisíce dávek. Ta nejnovější pak mají schopnost komunikovat s chytrým zařízením, nejčastěji smartphonem. Jak prof. Prázný popsal, pacient má ve svém telefonu staženu potřebnou aplikaci, s níž se chytré pero propojí a která je prostřednictvím cloudu propojena se zdravotnickým týmem. Ideálně by inzulinové pero nemělo být zbytečně velké a těžké a mělo by umožňovat používání různých náplní.

V současnosti jsou mezi pacienty oblíbená předplněná inzulinová pera k jednorázovému použití, která se po spotřebování náplně inzulinu vyhazují. Je otázkou budoucnosti, zda jednou nebude technologie chytrých per natolik levná a dostupná, že budou běžně k používání i chytrá předplněná jednorázová inzulinová pera.

I lékaři musejí být připraveni s daty pracovat

Podle prof. Prázného do budoucna musíme počítat i s dalšími možnostmi. Například že pacient nebude mít chytré pero jako takové, ale adaptér, který bude mít veškeré funkce smartpenu, tedy paměťovou jednotku, záznam dávkování a jednotku na propojení atd. Nasazením tohoto aplikátoru na inzulinové pero pak získá stejnou funkci, jako má smartpen. Otázkou je, nakolik se to osvědčí a zda pacienti budou ochotni o tuto jednotku zvětšit stávající inzulinové pero. Řada diabetiků preferuje co nejmenší a nejlehčí zařízení. Toto řešení je podle prof. Prázného sice trochu objemnější, ale jeho výhodou může být kompatibilita. Bude tedy na každém, aby si zvolil řešení, které mu vyhovuje nejvíce.

„Ať budou pacienti v budoucnu používat chytrá inzulinová pera, nebo různé adaptéry, je třeba se ujistit, že oni i my budeme schopni se shromážděnými daty pracovat. V diabetologii si nyní zvykáme na nové parametry kompenzace (time in range) a zvykáme si na to, že cílové parametry mohou být pro různé skupiny pacientů různé,“ říká prof. Prázný s tím, že je potřeba se naučit běžně tuto novou metriku používat a vědět, že podobně bude potřeba pracovat i při získání nových dat z chytrých inzulinových per. Ta pak umožní lékaři detailní pohled na každý den, kdy pacient pero používá. Jak ale prof. Prázný upozorňuje, je třeba počítat s tím, že data mohou v různých aplikacích vypadat různě, a proto je bude potřeba podle předem daných parametrů sjednotit.

I když zatím v Česku chytré inzulinové pero k dispozici není, pro zapomnětlivé pacienty existuje uzávěr na inzulinové pero s pamětí, který po nasazení na inzulinové pero místo klasického uzávěru zobrazí poslední čas jeho sejmutí nebo připomene nutnost užití inzulinu. Chytrá inzulinová pera mají např. v Německu úhradu ze zdravotního pojištění a lze je tam i zakoupit. Nemělo by trvat dlouho, než se obdobné objeví i u nás. Podle prof. Prázného bude také otázkou času, kdy se začnou postupně dostávat i k pacientům s diabetem 2. typu, zejména k těm léčeným inzulinem. „Bude to ku prospěchu věci, řada z nich bude profitovat z detailnějšího pohledu – našeho i jejich – na inzulinovou léčbu tak, aby mohla být vedena bezpečněji,“ uzavřel prof. Prázný.

Vzácné příčiny hypoglykémie

Vzácným příčinám hypoglykémie se zaměřením na autoimunitně podmíněnou hypoglykémii se ve své přednášce věnoval prof. MUDr. Jan Škrha, DrSc., MBA, ze III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze. Jak uvedl, i když o příčinách hypoglykémie toho dnes víme poměrně hodně, je zapotřebí se více zaměřit na praktický přístup, kdy je vždy nejprve třeba posoudit:

• Vztah hypoglykémie k jídlu, podle něhož zjistíme, zda se jedná o:
• hypoglykémii nalačno – vždy závažná záležitost, vesměs související s jiným onemocněním,
• hypoglykémii v průběhu dne – obvykle reaktivní (funkční).

Až na základě tohoto pohledu se ve druhém kroku zamýšlíme nad patogenezí, která povede ke správné diagnóze.

• Podle patogeneze se rozlišuje hypoglykémie:
• ze snížené produkce glukózy – z nedostatku kontraregulačních hormonů, při chorobách jater, ledvin či abúzu alkoholu,
• ze zvýšeného odsunu glukózy z krve – exogenně podmíněné hypoglykémie (diabetes), endogenně podmíněné (viz dále).

Endogenně podmíněné hypoglykémie u dospělých mají různé příčiny:

• inzulinom, nesidioblastóza – neuroglykopenické příznaky, typické hypoglykémie při lačnění,
• extrapankreatické nádory – nízké IRI a C‑peptid, zvýšený IGF‑2,
• autoimunitně podmíněné hypoglykémie – protilátky proti inzulinu (IAA) (u pacienta, který nemá diabetes a neaplikuje si inzulin), – protilátky proti inzulinovému receptoru,
• sepse,
• protrahovaná fyzická námaha (+ kombinace s alkoholem).

Algoritmus vyšetření hypoglykémie zahrnuje důkladnou anamnézu a zhodnocení příznaků, což je v praxi často opomíjeno. V první fázi, kdy není v algoritmu žádná zobrazovací metoda indikována, je třeba stanovit diagnózu, která vyplývá z analýzy klinického obrazu a z výsledků testů volených v souvislosti s výskytem hypoglykémií (viz schéma).

Prof. Škrha prezentoval kazuistiku pacientky s inzulinovým autoimunitním syndromem (IAS), který je v Evropě a USA vzácný, častěji se vyskytuje zejména v Japonsku, Koreji a Číně. K charakteristice onemocnění patří hyperinzulinemická hypoglykémie, zvýšený titr protilátek proti inzulinu, nepřítomnost předchozí expozice exogennímu inzulinu a chybějící patologické postižení pankreatických ostrůvků. Objevuje se častěji u žen nad 40 let. K potencujícím faktorům patří některé léky, genetická predispozice a virové infekce.

Jak prof. Škrha vysvětlil, u stavu podmíněného léky je po jejich vysazení častý spontánní ústup problémů. V jiných případech je potřebná dietní úprava (redukce volných cukrů, malé porce jídla), případně léčba glukokortikoidy, plazmaferézou, imunosupresivy atd., přičemž reakce na léčbu je individuální. „V tomto případě jde o raritní situaci, nicméně vždy bychom se měli ptát, co je vlastní příčinou situace, kterou máme před sebou v podobě zcela konkrétního pacienta,“ zdůraznil prof. Škrha s tím, že nad příčinou hypoglykémie je vždy nutné se zamýšlet a pečlivě analyzovat jednotlivé výsledky laboratorních vyšetření.

Diabetická neuropatie je často podceňována

Většina forem diabetické neuropatie významně ovlivňuje kvalitu života diabetiků a některé její komplikace, nejčastěji syndrom diabetické nohy, ovlivňují a zvyšují morbiditu a mortalitu pacientů. „Nejčastější formou, která tvoří téměř tři čtvrtiny případů, je distální, převážně senzitivní diabetická neuropatie. Bolestivá diabetická polyneuropatie (PDPN) postihuje cca 50 procent osob s diabetickou polyneuropatií,“ uvedl MUDr. Milan Flekač, Ph.D., z Diabetologického centra III. interní kliniky 1. LF UK v Praze.

Jak popsal, PDPN se projevuje neuropatickou bolestí, která je vyvolána poškozením nervového systému. Typicky je neuropatická bolest doprovázena senzitivními vjemy (mravenčení, pocit elektrických výbojů nebo chlad) a často bývá provázena dalšími obtížemi, jako jsou poruchy spánku, únava, poruchy koncentrace, deprese atd. Diagnostika v běžné ambulantní praxi diabetologa by podle MUDr. Flekače měla vždy začínat anamnestickým pohovorem s pacientem a screeningovým testem. V případě nejasností, atypického průběhu a obrazu se doporučuje kontaktovat neurologa a ev. verifikovat příslušnými vyšetřovacími metodami.

Léčba PDPN je komplexní a mj. zahrnuje symptomatickou terapii. „Farmakoterapie ale nebývá vždy adekvátně vedena, podle mezinárodních dat až 40 procent diabetiků se středně těžkou až těžkou neuropatickou bolestí není vůbec léčeno. V ČR byla provedena studie, podle níž není v ČR léčena asi polovina osob s diabetickou neuropatií, z léčených pacientů jen 30 procent udávalo, že zvolená léčba měla příznivý efekt na potlačení neuropatické bolesti. Zároveň bylo zjištěno, že používané denní dávky byly spíše při dolní hranici normy,“ uvedl MUDr. Flekač s vysvětlením možností podávání léků 1., 2. a 3. volby a jejich vzájemných kombinací. Jako preferované kombinace uvedl např. gabapentin a tramadol, pregabalin a tramadol, duloxetin a pregabalin nebo gabapentin a amitriptylin.

Velmi důležité je poučit pacienta, že efekt farmakoterapie není okamžitý a často je třeba léky titrovat k dávkám vyšším, než jsou nejčastěji používané dolní hranice, při nichž často dochází k selhání léčby. Komunikace s pacientem o efektu léčby je pak stejně důležitá jako precizní dokumentace. Právě ve farmakoterapii bolesti jsou totiž v klinické praxi největší rezervy.

Kromě farmakoterapie bolesti je ale, jak MUDr. Flekač zdůraznil, důležitá také kauzální terapie základního onemocnění, tedy kompenzace diabetu, dodržování dietních a režimových opatření, pohybové aktivity a fyzioterapie. Nezbytnou součástí je edukace pacienta, který by měl znát nejčastější komplikace diabetické neuropatie, k nimž patří zejména syndrom diabetické nohy, které dále negativně ovlivňují kvalitu života pacienta.

Rezervy v diagnostice a terapii diabetické neuropatie vidí MUDr. Flekač v tom, že pacient se často ani lékaři nesvěří, že má nějaké obtíže, a pokud se svěří, pak diagnostika často není řádně dokončena. Řada bolestí, které pacient udává, bývá mylně spojována s ischemickou chorobou dolních končetin nebo např. s artrózu. „Větší zapojení dotazníků na neuropatickou bolest a krátké screeningové testy mohou diagnostiku významně zlepšit. V terapii je stále prostor pro zlepšení edukace pacienta, odráží se zde i nedostatek zkušeností s farmakologickou léčbou neuropatické bolesti u diabetiků. Přitom některé léky mohou dnes vedle neurologů a diabetologů předepisovat i praktičtí lékaři, kteří by se zároveň neměli obávat komplikovanějšího pacienta odeslat např. do podiatrické ambulance,“ uzavřel MUDr. Flekač.

Celý webinář můžete sledovat na www.diabetologove.online

Zdroj: MT