Ludka: Pokud obstrukční spánkovou apnoi detekujeme, můžeme pro pacienta udělat velmi mnoho

„Zcela zásadní je, aby si lékař uvědomil, že pacient s obstrukční spánkovou apnoí nemusí mít jenom noční příznaky. Bude spíše hovořit o denních symptomech, jako jsou nadměrná denní spavost a únava,“ říká prof. MUDr. Ondřej Ludka, Ph.D., přednosta Kliniky interní, geriatrie a praktického lékařství LF MU a FN Brno a vědecký sekretář České společnosti pro výzkum spánku a spánkovou medicínu.

• Obstrukční spánková apnoe (OSA) kromě toho, že významně snižuje kvalitu života, je poměrně silným rizikovým faktorem kardiovaskulárních onemocnění. Na rozdíl třeba od obezity o ní ale nemusí vědět ani lékař, ani pacient. Jak velké části populace se týká a proč je dobré jí věnovat pozornost?

Prevalence OSA se v běžné populaci pohybuje někde mezi 17 procenty u žen a 22 procenty u mužů. U pacientů s kardiovaskulárním onemocněním je to ale dvoj‑ až trojnásobek. Přítomnost OSA u nich vede nejen ke zhoršené kvalitě života, ale i ke zvýšení morbidity a mortality. Pokud OSA detekujeme, můžeme pro pacienta udělat velmi mnoho. Když nemocného se závažnou spánkovou apnoí správně zaléčíme, jeho prognóza se vrací na úroveň pacientů, kteří apnoi nemají.

• Mohl byste srovnat význam spánkové apnoe s významem ostatních rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění? Proč se vedle sebe obvykle dávají dyslipidemie, obezita, hypertenze, fyzická inaktivita a kouření, ale spánková apnoe na tomto seznamu skoro nikdy nefiguruje?

Je to vlastně strašně smutné, protože význam těchto faktorů je s OSA mnohdy srovnatelný. Ve spánku strávíme podstatnou část svého života. U pacientů se zástavami dýchání tak po mnoho hodin denně dochází k obrovským poklesům saturace krve kyslíkem, a to má své konsekvence. V angličtině se tomu říká „hypoxic burden“. V našich spánkových laboratořích vídáme nemocné, kteří mají poměrně dlouhé zástavy dýchání, mnohdy trvající až minutu. Ty jsou často spojeny s poklesem saturace krve kyslíkem až k 50 procentům. Když do nemocnice přivezou pacienta pro dušnost se saturací kolem 70 procent, hned se okolo něj všichni točí a je to tak správně. Nemocnému s desaturací v důsledku OSA zdravotníci zdaleka takovou pozornost nevěnují. Za mě je obrovská škoda, že se o tomto rizikovém faktoru více nehovoří. Navíc je to faktor relativně dobře diagnostikovatelný a ovlivnitelný, o to je to smutnější.

• Víme, kolik nemocných s OSA u nás zůstává nediagnostikovaných?

Samozřejmě jde jen o kvalifikované odhady. Troufám si tvrdit, že stále 80 procent našich potenciálních pacientů o své diagnóze neví. V posledních letech se ale situace pomalu lepší. Síť zařízení, která se této problematice věnují, se rozšiřuje, i když pořád nejsme tam, kde bychom chtěli být. Pacienti, kteří mají těžké poruchy dýchání ve spánku doprovázené symptomy, se do našich laboratoří už většinou dostávají – často díky tomu, že na jejich potíže upozorní rodinní příslušníci.

• V každém případě jde o obrovské množství pacientů. Jak účelně závažnost spánkové apnoe hodnotit a které skórovací systémy při tom používat?

S tím se samozřejmě v praxi potýkáme. Skórovací systémy, které používáme, mají do dokonalosti daleko. Základní parametr pro posouzení závažnosti apnoe je AHI – Apnoe‑Hypopnoe Index. Ten nám říká, kolik zástav nebo omezených dýchacích cyklů je za hodinu. Neříká ale vůbec nic o tíži hypoxického poškození, o tom, jakých desaturací pacienti dosahují. Potom máme ještě indexy T 90 či třeba T 80, ty udávají čas strávený v saturacích pod 90 procent, respektive pod 80 procent. Ani to není dostačující, protože nevíme, kam až saturace klesá a jaká je vlastně plocha pod desaturační křivkou, jaké je tedy celkové ischemické poškození. Nevíme ani, jak rychle se pacient dostává do desaturace a jak rychle se dostává z ní. Ve hře je tak celá řada proměnných. V rámci Evropské spánkové společnosti vznikla iniciativa Sleep Revolution, která má mimo jiné za cíl zhodnotit již zavedené parametry, jež používáme v rámci diagnostiky OSA, a podívat se i na faktory nové, jako je třeba plocha pod křivkou v rámci desaturace. Z mého pohledu je to obrovská šance posunout se k diagnostice, která nám poskytne mnohem celistvější pohled na pacienta. Naše pracoviště se jako jediné centrum v České republice stává součástí tohoto obrovského projektu a já jsem velmi rád, že na něm budeme participovat.

• Tak jako jinde i tady vše začíná v primární péči. Co může vůbec praktického lékaře navést k tomu, že u pacienta by se měl zaměřit na spánkovou apnoi a případně jej poslat na specializované pracoviště? Data o noční desaturaci mít nebude. Co mu bude pacient říkat?

Jen někdy pacient hovoří o nočních symptomech. Může být v noci probouzen dušností, lapáním po dechu, a to už to může vnímat. Vyplatí se naslouchat těm, kteří s ním sdílejí domácnost. Partnerky nám typicky řeknou: manžel extrémně chrápe, manžel je v noci dušný či manželovi se zastavuje dech v průběhu spánku, což je zejména děsí. Samotní pacienti ale většinou referují svoje denní symptomy. Mezi ty základní patří nadměrná únavnost a nadměrná denní ospalost. Je namístě zeptat se nemocného, kolikrát za den třeba zaklimbá, když je někde v klidu a v teple, jestli se mu spontánně zavírají oči. Velký význam to má u pacientů, kteří řídí motorová vozidla – mnohdy za volantem opravdu usnou. Na Slovensku se sleduje počet dopravních nehod, které jsou zaviněny právě poruchami dýchání ve spánku, a ten podíl je poměrně vysoký. Mezi další denní symptomy patří poruchy libida, změny nálad, deprese. Někteří pacienti mají také v noci výrazný gastroezofageální reflux. Tím, jak klesá nitrohrudní tlak, dochází k nasávání žaludečních šťáv ze žaludku do jícnu. Říkají pak, že je pálí žáha. V současné době i praktičtí lékaři mají kód na screening poruch dýchání ve spánku pomocí jednoduchých přístrojů, které měří průchod vzduchu nosem a saturaci krve kyslíkem. I na základě tohoto vyšetření mohou pacienta posouvat dál do spánkových laboratoří.

• Kteří nemocní s OSA by měli být léčeni? Jak by měla probíhat stratifikace velké populace nemocných k intervenční léčbě?

Základní terapeutickou metodou je CPAP – ventilace pomocí pozitivního přetlaku. Podle současných doporučení by každý pacient, který má středně těžkou či těžkou spánkovou apnoi, tedy AH index nad 15 a nějaké symptomy, měl být léčen. I tady ale platí, že neléčíme číslo, ale konkrétního člověka. Snažíme se náš přístup individualizovat a zohlednit, jaké má nemocný symptomy, jaké má komorbidity, jestli léčbou můžeme něco ovlivnit. I někteří symptomatičtí pacienti s hodnotou AHI někde mezi 5 a 15, tedy s lehkou OSA, mohou z léčby profitovat, a to nejenom ve zlepšení kvality života, ale i ve zlepšení prognózy.

• Co nemocnému taková léčba přináší?

Pokud je terapie správně indikována, výrazně zlepšuje kvalitu života. Pacient se zbaví denní únavnosti, má pocit, že si v noci konečně odpočinul, a může ve dne normálně fungovat. Stejně podstatné je, že takto můžeme zlepšit prognózu nemocných, ovlivnit jejich morbiditu a mortalitu. Je ale nutné se vždy zamyslet nad tím, zda daný pacient má předpoklady k tomu, aby invazivní léčbu skutečně využíval. Naštěstí telemedicína se v rámci spánkové medicíny posunula poměrně daleko, většina přístrojů už umožňuje dálkový monitoring. Můžeme pak pacientům zavolat nebo probrat s nimi případné problémy. Někdy stačí naprosto minimální intervence a adherence nemocného se skokově zlepší.

• Co na těch záznamech vidíte? Skutečně vidíte, že se při správně nasazené terapii počet apnoí snižuje, jejich délka se zkracuje, případně že úplně mizejí?

Ano, vidíme. Sledujeme pacienta v rámci telemedicíny opravdu den po dni. Máme tak přehled o tom, jak moc CPAP používá, respektive nepoužívá. Mimo jiné můžeme kontinuálně hodnotit AHI. Považujeme za optimální, když klesne pod 5. To je zcela reálné, u většiny nemocných klesá k nule, a to i u těch, kteří bez léčby mají AHI 90 nebo 100. Jsme dokonce schopni na dálku měnit nastavení přístroje, protože někdy je potřeba úprava tlaků. Ukáže se nám třeba, že dochází k úniku kolem masky kvůli příliš vysokému tlaku. Stačí tlak snížit, zpravidla jen minimálně, a pacient najednou cítí úlevu a to, že se mu s přístrojem spolupracuje daleko lépe. V covidové době jsme se naučili telemedicínu daleko více používat a teď z toho profitujeme.

• Jaká je vlastně adherence nemocných k této léčbě? Na jednu stranu jde o relativně náročnou invazivní terapii, na druhou stranu pacienti bezprostředně pociťují její pozitivní efekt…

Adherence k CPAP je obecně dobrá, stěžejní je ale správná komunikace a edukace nemocného. Když přijde poprvé pacient do spánkové laboratoře, nejprve ho diagnostikujeme. Potom si ho pozveme na druhou noc, ukážeme mu přístroj, ukážeme mu masky a vše popíšeme. On je z toho často vyděšený a na nás je jeho obavy, pokud možno, eliminovat. Zde má důležitou roli spánkový technik, který ve spolupráci s pacientem musí pečlivě vybrat masku tak, aby pro nemocného byla co nejpohodlnější. Pokud se tato fáze přípravy podcení, má to na adherenci významný negativní dopad. A samozřejmě pak je důležité nastavení přístrojové léčby, vytitrování tlaků tak, aby dechové události vymizely a pacient to zároveň toleroval. To probíhá v laboratoři, u některých tzv. automatických přístrojů je možná i titrace v domácím prostředí. U těch pacientů, u nichž titrujeme léčbu ve spánkové laboratoři, dosahujeme adherence blížící se 90 procentům. Takovým minimálním cílem je, aby nemocní CPAP užívali více než čtyři hodiny aspoň po 60–70 procent dnů, respektive nocí. Spolupráci pacientů se snažíme podpořit tím, že je po zavedení terapie aktivně kontaktujeme. K lepší compliance přispívají i partneři nemocných. Ty dost často obtěžuje chrápání, takže našim pacientům připomínají, aby si masku nasadili.

• Zmínil jste profesi spánkového technika. Kde se tihle lidé berou?

Všude v Evropě a ve světě je to oficiální název samostatné zdravotnické profese. V České republice ale zatím systém jejich oficiální certifikace nemáme. Označujeme tak pracovníky z oblasti nelékařského zdravotnického personálu, tedy sestry, techniky nebo biomedicínské inženýry, kteří projdou speciálním vzděláváním organizovaným Českou společností pro výzkum spánku a spánkovou medicínu. Absolvují kurs, který trvá jeden týden a je zakončen zkouškou. Při narůstajícím počtu pacientů je takový technik nepostradatelný. Když ohodnotí každý rok přes tisíc záznamů, získá obrovskou zkušenost a rutinu, stejně tak je tomu s titrací léčby. Lékař se pak může více soustředit na sporné případy.

• Jaká je v České republice dostupnost spánkových laboratoří?

Ve srovnání s ostatními vyspělými zeměmi v Evropské unii je stále nízká. Optimální by byla minimálně dvě polysomnografická lůžka na 100 000 obyvatel, a my jsme někde kolem 0,5. To je určitě málo. Navíc zde existují významné regionální rozdíly. V některých krajích se čeká tři měsíce a v jiných 18 měsíců. Donedávna jsme třeba v Karlovarském kraji neměli jedinou spánkovou laboratoř.