Přeskočit na obsah

Poruchy paměti není radno podceňovat

B6 iStock-1215350205
Ilustrační fotografie. Všechny osoby jsou modelem. Zdroj: iStock

O epidemii Alzheimerovy nemoci slyšíme stále častěji. Pro její zvládání je do budoucna bezpodmínečně nutná spolupráce neurologů, geriatrů, psychiatrů a praktických lékařů, ale i všech pečujících. Navíc je potřeba jednat rychle, protože odhalení nemoci v časném stadiu významně zvyšuje šanci na léčbu. Na tiskové konferenci pořádané Společností všeobecného lékařství ČLS JEP u příležitosti Světového dne Alzheimerovy nemoci, který připadá na 21. září, se na tom shodli zástupci všech zmíněných oborů.

Cílem konference bylo především informovat o významu nemoci, o současných a budoucích možnostech léčby a o novém projektu, který má čelit nárůstu a dopadu této choroby. Počty pacientů s Alzheimerovou nemocí (AN) či jiným druhem demence totiž dlouhodobě rostou – v Česku s demencí žije 140 000 lidí, z toho přibližně 60 procent má Alzheimerovu nemoc. Podle Státního zdravotního ústavu bude v roce 2050 v ČR přes 280 000 lidí s AN nebo jinou formou demence. Velké množství nemocných o své chorobě ale podle lékařů neví, a reálné číslo tak může být až o polovinu vyšší.

Systém péče o pacienty s demencí je však v Česku stále velmi roztříštěný. Změnit by to měl nový tzv. mezioborový konsensus. Ten je založen na úzké mezioborové spolupráci a definuje role, kompetence a dostupnost jednotlivých lékařských specialistů a optimální postup diagnostiky a léčby. Vznik tohoto mezioborového konsensu je podpořen z Fondů EHP/Norska 2014–2021.

Potvrzuje se, že velmi důležitá je role praktických lékařů, kteří hrají klíčovou úlohu v časném záchytu pacientů a v tom, jakým způsobem o ně a o jejich rodinné příslušníky bude postaráno. Zejména gerontopsychiatři se pak zabývají psychiatrickou problematikou, týkající se nejčastěji poruch chování a doprovodných projevů, které mohou pacienty a jejich rodiny výrazně ovlivňovat. Geriatrická péče se pak zaměřuje hlavně na vztah AN s dalšími komorbiditami, kterými zejména starší pacienti trpí současně s demencí. Neurologická péče se má zaměřit především na diagnostiku a léčbu AN a bude mít svoji roli i ve velmi časných stadiích onemocnění. „Nebude to tedy jen jedna odbornost, která by byla zásadní, ale nezbytná je spolupráce a definování rolí, aby o pacienty s AN bylo postaráno tak, jak bude zapotřebí, protože každá fáze nemoci má svá specifika,“ vysvětlil doc. MUDr. Robert Rusina, Ph.D., přednosta Neurologické kliniky 3. LF UK a Fakultní Thomayerovy nemocnice v Praze.

Optimální zatím není ani síť center, která zaostává za narůstajícím počtem nemocných. I přesto, že geriatrická péče má podle MUDr. Hany Vaňkové, Ph.D., členky výboru České gerontologické a geriatrické společnosti ČLS JEP, velký potenciál a atestovaných geriatrů je dostatek, síť ambulantní geriatrické péče je poddimenzovaná a dobrá dostupnost je vesměs jen ve velkých městech. Změny jsou zapotřebí i v neurologii, z pohledu neurologa byly totiž dlouho demence, včetně AN, výhradou psychiatrů. Až v posledních letech dochází k nárůstu zájmu a kompetencí neurologů v diagnostice a léčbě tohoto onemocnění. Nicméně i dostupnost neurologické péče pro pacienty s AN je v ČR velmi nevyrovnaná a v některých regionech je velmi obtížné najít neurologa, k němuž by PL mohl pacienta odeslat.

Klíčová role praktického lékaře

Alzheimerova choroba postihuje pět procent osob ve věku 65 let a 25–30 procent ve věku 80 let, přitom diagnostikováno je jen 15 procent z nich. „Z hlediska praktického lékaře je klíčová role ve včasné diagnostice. Praktik je také první, na koho se obvykle pacient nebo rodina obrací. Víme, že pro osud pacienta a kvalitu jeho života má včasná diagnostika klíčovou roli,“ zdůraznil doc. MUDr. Bohumil Seifert, Ph.D., praktický lékař a vědecký sekretář Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP. Jak dodal, role praktického lékaře je u pacientů s AN daleko komplexnější, protože pro pacienta s demencí má význam i ovlivnění celé řady rizikových faktorů, např. aterosklerózy.

Proto se i pro praktické lékaře stává Alzheimerova choroba, která se řadí za další nepřenosná onemocnění, tedy kardiovaskulární a nádorové choroby, zásadní výzvou. Pomoci by měly i nové doporučené postupy, které zahrnují např. nástroje včasné diagnostiky v ordinaci praktického lékaře:

  • MiniCOG test – několik minut trvající test je orientačním vyšetřením kognitivních funkcí a provádí se u všech osob nad 65 let věku. Doporučen je jako orientační test i u osob mladších, které pociťují poruchy paměti, deprese, změny osobnosti, nevysvětlitelné pády nebo závratě.
  • MMSE test – časově mírně náročnější test kontroly duševního stavu pacienta.
  • Doplňující laboratorní a přístrojová vyšetření.
  • Při pravděpodobné diagnóze demence možnost odeslání na specializované pracoviště pro Alzheimerovu chorobu, geriatrii, neurologii nebo psychiatrii.

Nejsnazší způsob prvotního vyšetření je podle odborníků totiž právě v ordinaci praktického lékaře při preventivní prohlídce. „V rámci systému včasného záchytu vyšetřujeme pacienta nad 65 let každé dva roky při preventivní prohlídce na známky počínající demence. Pak také samozřejmě i ty, kteří sami přijdou s podezřením, že něco není v pořádku. Každý měsíc provedeme řádově desítky kontrol a případů bohužel stále přibývá,“ říká doc. Seifert s tím, že pacienti při testu dostávají za úkol zapamatovat si tři základní slova a zakreslit čas do ručičkových hodin. Podle výsledného skóre pak lékař určí, zda se již u pacienta projevují první známky onemocnění.

Role geriatra v péči o poruchy paměti

Jedním z prvních příznaků demence jsou poruchy paměti. V případě poruch paměti způsobených Alzheimerovou nemocí však někdy nejde jen o zapomenuté drobnosti, ale podle MUDr. Vaňkové doslova o život. Pacienti už v počínajících fázích nemoci mohou zapomínat brát důležité léky nebo se jimi naopak předávkovat. I proto je podle lékařů důležité, aby nemoc objevili co nejdříve a naučili s ní pracovat nejen samotného pacienta, ale také jeho blízké.

„Velmi často se setkáváme se situací, kdy člověk, který trpí i pouze mírnou poruchou krátkodobé paměti, udělá chybu při užívání svých léků. Tím spíš, pokud žije sám, tehdy se to může stát opravdu snadno. Špatné užití léků pak člověka snadno ohrozí na životě nebo vede k jeho hospitalizaci,“ popisuje MUDr. Vaňková. Podle ní do komplexní péče při Alzheimerově nemoci patří i podpora správného užívání léků, ať už ji poskytuje poučená rodina, nebo komunitní služby, tak aby k rizikovým situacím nedocházelo.

I proto je podle ní klíčová včasná diagnóza, která je začátkem léčby a také vede k lepšímu porozumění potřebám nemocného a rizikům provázejícím jeho nemoc. Právě u starší populace se spolu s demencí často vyskytují i další onemocnění. Podle dat ÚZIS zveřejněných v rámci Národního akčního plánu pro Alzheimerovu nemoc a obdobná onemocnění (NAPAN) se AN týká zejména lidí vyššího věku (75–89 let) a v této populaci více než v té, která tuto nemoc nemá, se v 80 procentech vyskytují další závažná tělesná onemocnění. Porucha paměti tedy dopadá i na péči o další komorbidity.

„Když u svého blízkého pozorujete akutní propad kognitivních, mentálních funkcí, je správně hledat lékařskou pomoc, protože to může být signál závažného akutně probíhajícího onemocnění. Chronická degenerativní nemoc, jakou je např. Alzheimerova choroba, je sama o sobě závažné onemocnění a včasná diagnóza je vstupními dveřmi pomoci,“ uvádí MUDr. Vaňková s tím, že některé ze subakutních stavů poruchy paměti mohou být plně vyléčitelné a mohou AN jen připomínat.

Jak ale vysvětluje, u dlouhodobější poruchy paměti, jako je tomu u AN, je diagnóza nejen určením příčiny této poruchy, ale i prvním krokem k léčbě, jejímž potenciálem je zásadně zlepšit kvalitu života. Myslet je potřeba i na postdiagnostickou podporu, kterou bude po mnoho let žitých s nemocí potřebovat nejen pacient, ale i pečující.

Kdo má tuto podporu poskytovat? Odpovědět by měl i NAPAN, který schválila vláda v roce 2021 a jehož cílem je nejen vytvoření doporučených postupů, ale i vybudování sítě služeb. Tento plán zdůrazňuje potřebu dostatečné kapacity rozložené po celém území ČR, provázanost mezi zdravotními a sociálními službami a mezioborový přesah spolupráce geriatrů, neurologů, psychiatrů a praktických lékařů. V tomto kontextu MUDr. Vaňková připomněla nový doporučený postup s mezioborovou platností, který vzniká v rámci implementace NAPAN v letech 2022–2023 od počátku v úzké mezioborové spolupráci a konsensu všech čtyř zmíněných odborností a měl by změnit dosud roztříštěný systém péče o pacienty s demencí. Jak se odborníci shodují, podstatné je provázet pacienta a pečovatele v celém průběhu nemoci. Tento doporučený postup podle ní proto má:

  • definovat role, kompetence a dostupnost jednotlivých lékařských specialistů,
  • definovat systém diagnostiky a léčby,
  • definovat systém úhrad jednotlivých úkonů a možností předepisovat léky.

Role gerontopsychiatra nejen při změnách chování

Na behaviorální a psychiatrické příznaky demence upozornila primářka gerontopsychiatrického oddělení Psychiatrické nemocnice v Dobřanech MUDr. Vanda Franková, místopředsedkyně gerontopsychiatrické sekce Psychiatrické společnosti ČLS JEP. „Typickým příkladem je senior, který žije sám a už několik let se mu horší paměť. Lidé v jeho okolí si problém uvědomí až ve chvíli, kdy je začne obviňovat, že mu schovávají věci, snaží se ho otrávit, přičemž může být i agresivní. Takové stavy není radno podceňovat,“ říká MUDr. Franková, podle níž je pozornost potřeba věnovat zejména poruchám chování, za nimiž je u staršího člověka vždy nutné hledat příčinu. Při agresivním chování, kdy bývá nezbytná psychiatrická péče a hospitalizace, je po stanovení diagnózy, např. AN zahájena léčba, přičemž je potřeba spolupracovat i s nejbližšími pečujícími a zajistit další péči o pacienta po propuštění. Agresivita ale není jedinou poruchou chování. K dalším poruchám chování u pacientů s demencí patří:

  • neklid – pacient nevydrží na místě, přesouvá předměty, dokola se na něco ptá…
  • halucinace – pacient vidí nebo slyší neexistující,
  • podezíravost a bludy – časté je např. podezření, že ho někdo chce otrávit, což může souviset s odmítáním jídla i léků,
  • deprese, úzkost – projevy neklidu, smutku, strach, pasivita nebo agrese,
  • bránění se péči – časté je odstrkování pečujícího,
  • křik – jde o velmi častý projev bolesti, kterou pacient není schopen sdělit,
  • poruchy spánku – noční stavy zmatenosti aj.

Jak prim. Franková upozorňuje, porucha chování může být vyjádřením potřeby pacienta, může signalizovat bolest, nemoc nebo jiný problém, který pacient s demencí není schopen sdělit. Úkolem lékaře je problém odhalit. „Při změně chování musíme vždy aktivně pátrat po příčině a podle ní volit další postup. Např. deprese se může projevit pasivitou, odmítáním jídla, nespavostí nebo agresí. Bolest může vést k zdánlivě bezdůvodnému křiku nebo odmítání poskytované péče. Když má někdo halucinace nebo bludy, může se projevovat agresivně vůči svému nejbližšímu. Bránění se péči může být důsledkem bolesti, deprese nebo nepochopení potřeby pomoci a prováděných úkonů,“ vysvětlila MUDr. Franková.

Jak ale dodává, s ohledem na stárnoucí populaci a nárůst počtu lidí s demencí je gerontopsychiatrů žalostně málo. Jejich péči často suplují psychiatři nebo jiní lékaři bez dostatečné zkušenosti s touto skupinou pacientů. „Zde zůstává hlavním úkolem zvýšit povědomí o AN jak u laiků, tak u profesionálů, aby se zabránilo chybám a nedocházelo např. k nadužívání některých tlumicích léků, které s sebou vždy nesou rizika. Všichni by měli mít možnost stárnout důstojně a bezbolestně,“ říká MUDr. Franková.

Role neurologa ve specializovaných centrech

Alzheimerova nemoc podle dostupných dat postihuje zhruba dvě procenta populace ve věku 65+ let a každých dalších pět let se výskyt zdvojnásobí, takže v 90 letech trpí tímto onemocněním téměř každý druhý. Nemoc více zasahuje ženy, zhruba dvakrát častěji než muže. Jak upozornil doc. Rusina, demence neznamená jen velkou zátěž pro pacienta, ale i pro jeho rodinu, blízké a v neposlední řadě pro systém zdravotní a sociální péče. „Velmi dlouho byla Alzheimerova nemoc bagatelizována, tvrdilo se, že zapomínání je normální součástí stárnutí, když je někomu 80 let a zapomíná, nic se neděje… A pak byli o několik let později všichni – pacienti, rodinní příslušníci i lékaři – překvapeni rozvojem demence,“ popisuje.

I proto byla v minulosti pomoc vyhledávána pozdě, často až ve velmi pokročilých stadiích onemocnění, čímž se promarnily léčitelné stavy. NAPAN, který po vzoru projektů v jiných státech EU vzniká i v Česku, si klade za cíl právě tento problém pojmenovat a navrhnout komplexní řešení. Nejedná se totiž o onemocnění týkající se jen jedné skupiny odborníků, ale projevy nemoci zasahují do různých částí lidské existence – kognitivního výkonu, soběstačnosti, postihuje starší populaci s mnoha přidruženými interními a celkovými onemocněními, ale onemocnět mohou i mladší. Proto je podle doc. Rusiny nezbytný mezioborový přístup.

Důležitý je podle něho také nový přístup v diagnostice a léčbě AN, kterým je vyšetřování biomarkerů, tedy určitých bílkovin, které mají příčinný vztah k Alzheimerově nemoci. Jedná se o nahromadění beta amyloidů, které jsou jednou ze základních příčin vzniku AN. Druhou příčinou je ukládání bílkoviny nazývané tau protein v neuronech. „Mozek pacienta, který vykazuje ukládání těchto dvou skupin proteinů s následným zánikem neuronů vede následně k rozvoji onemocnění. Pokud jsme schopni u žijících pacientů prokázat, že u nich začíná ukládání těchto proteinů, máme možnost učinit diagnózu nemoci již ve velmi časném stadiu. Z klinických nástrojů k tomu dnes používáme vyšetření mozkomíšního moku, kde můžeme tyto bílkoviny přímo změřit. Další možností je finančně nákladnější amyloidová PET, kdy se za pomoci specifické látky prokáže přítomnost beta amyloidu v mozku. Výsledkem je změna paradigmatu, kdy s určitým zjednodušením lze říci: není‑li amyloid, není Alzheimer, a naopak je‑li přítomen amyloid, jedná se o počátek AN,“ vysvětlil doc. Rusina.

Od tohoto zjištění se následně odvíjí i terapie. V současné době sice dokážeme ovlivnit průběh onemocnění a jeho příznaky, avšak zatím není k dispozici léčba, která by mířila přímo na podstatu AN. Nicméně na ovlivnění příčiny se intenzivně pracuje, a to hned ve dvou směrech. Jedním je ovlivnit ukládání beta amyloidu nebo tau proteinu v mozku žijících pacientů. Nejdále je zatím výzkum u beta amyloidů, kdy je již k dispozici první molekula pro biologickou léčbu (protilátky proti rozpustným formám beta amyloidů) v USA, v Evropě tato terapie zatím dostupná není. Jsou zde ale podobné látky, které jsou v pokročilých fázích klinického testování a očekává se, že budou dostupné v blízké budoucnosti. Druhou možností je vakcinace, buď proti beta amyloidům, nebo tau proteinu. I zde je klinický výzkum již v pokročilém stadiu a vakcíny by měly být pro pacienty dostupné také již brzy.

„Tato specifická diagnostika i terapie, zejména v časných stadiích, je poměrně komplikovaná a bude vyžadovat existenci specializovaných center, která budou schopna vyšetřit biomarkery, provádět biologickou léčbu a věnovat se léčbě atypických forem demence. V návaznosti na implementaci NAPAN se proto připravuje vytvoření sítě center vysoce specializované péče, která by měla vzniknout v každém kraji ČR, aby se kvalitně diagnostikovaní pacienti dostali i k nejmodernější biologické léčbě, která u nás bude, jak doufáme, brzy k dispozici,“ věří doc. Rusina. To však podle něho neznamená, že AN bude léčena jen v centrech. Z nových doporučených postupů, kde budou definovány jednotlivé role, by mělo být zřejmé, kteří pacienti budou benefitovat z odeslání k neurologovi, kterým více pomůže geriatrická nebo gerontopsychiatrická péče. Opomenuta nezůstane ani role praktického lékaře, protože nebude nutné, aby všichni pacienti s AN byli sledováni u odborných specialistů. Praktik zůstává tím, kdo zná svého pacienta i jeho rodinu nejlépe, a v řadě případů může být velmi dobrým mediátorem péče.

19-22_B7

Sdílejte článek

Doporučené

Nová doporučení pro ochranu sportovců

14. 11. 2022

Až 80 procent sportovců, kteří náhle zemřou, nemělo žádné příznaky nebo rodinnou anamnézu srdečního onemocnění. Doporučení, jak používat genové…