PostCOVID syndrom – první zkušenosti pneumologů z FN Olomouc

Nejen na tyto otázky odpovídali odborníci z Kliniky plicních nemocí a tuberkulózy LF UP a FN Olomouc, která koncem ledna uspořádala webinář pro praktické lékaře o postCOVID syndromu.

Již v dubnu loňského roku na olomoucké plicní klinice zřídili postCOVID ambulanci, ve které bylo doposud vyšetřeno přes 600 pacientů s prodělaným onemocněním COVID‑19. „U těchto osob je důležité včas detekovat potenciální rozvoj intersticiálních plicních změn, řešit přetrvávající bronchiální hyperreaktivitu či poruchy v krevním obraze a koagulaci,“ vysvětlila důvod vzniku specializované poradny MUDr. Lenka Hajdová a dodala, že jedním z dalších přínosů je možnost odeslat zdravé jedince s vysokým titrem protilátek anti‑SARS‑CoV‑2 k darování krevní plazmy. „Sledujeme však i jiné možné následky koronavirové infekce, jako jsou zhoršení renálních funkcí či reaktivace chronických infektů,“ upřesnila.

Na vyšetření nejdříve za tři týdny

Do olomoucké postCOVID poradny mohou zejména praktičtí lékaři odesílat dospělé pacienty s prokázaným onemocněním COVID‑19 – ať už pomocí PCR, nebo antigenního testu –, a to čtyři týdny od propuštění či ukončení karantény, v individuálních a naléhavých případech dříve, nicméně nejdříve 21. den od průkazu infekce. Jedná se totiž o nejdelší dokázanou viabilitu viru SARS‑CoV‑2 a lze předpokládat, že pacient s přetrvávající symptomatikou po této lhůtě již není infekční. „Rozhodně má smysl vyšetřovat i nemocné s lehkým průběhem COVID‑19, u kterých se nevyskytla pneumonie. Získáme tak nejen kontrolní skupinu, ale zároveň je můžeme odeslat na odběr plazmy. Navíc u těchto pacientů často chybí vstupní skiagram hrudníku či CT plic a není jisté, zda pneumonii opravdu neprodělali,“ zdůraznila MUDr. Hajdová s tím, že také v populaci s mírnou formou koronavirové nákazy se mohou vyskytovat respirační potíže.

Součástí kontroly v postCOVID ambulanci je základní biochemické vyšetření zahrnující krevní obraz s diferenciálním rozpočtem a vyšetření koagulace, dále skiagram hrudníku, spirometrie včetně bodypletysmografie a vyšetření plicní difuze. Při podezření na další onemocnění je ještě doplněn bronchomotorický test, ev. měření množství oxidu dusnatého ve vydechovaném vzduchu nebo „high‑resolution“ CT plic. „Pacienty bez relevantních klinických, zobrazovacích nebo funkčních abnormalit si zveme na další kontrolu po šesti měsících a máme v plánu je sledovat ještě po roce a po třech letech od vstupního vyšetření. Jedince s kašlem, dušností či jinými plicními změnami sledujeme po měsíci a dále podle klinického vývoje. Snažíme se ale o individuální přístup a vycházíme nemocným vstříc, aby pro ně péče byla co nejkomfortnější a nejpřínosnější,“ konstatovala MUDr. Hajdová. V závěru své přednášky adresovala směrem k praktickým lékařům prosbu, aby pacientům, které budou objednávat do postCOVID ambulance (ideálně telefonicky na čísle 588 442 929), připomněli, že s sebou mají mít aktuální zdravotní dokumentaci včetně výsledků odborných vyšetření (např. při ztrátě čichu) a že vstupní vyšetření u nich nelze provést při akutní respirační nebo jiné nákaze. „Těšíme se na spolupráci a na pacienty, které nám budete posílat,“ uzavřela MUDr. Hajdová.

Hlavní příznaky postCOVID syndromu

O tom, co vlastně postCOVID syndrom obnáší, se podrobněji zmínil MUDr. Samuel Genzor z Kliniky plicních nemocí a tuberkulózy LF UP a FN Olomouc. „Jedná se o soubor příznaků, které trvají nebo se vyvíjejí po akutní fázi nemoci COVID‑19. Neexistuje však obecně přijímané časové hledisko, které by definovalo, kdy už jsou tyto potíže protrahované,“ upozornil s tím, že podle některých národních pozičních dokumentů se uvádí doba až 12 týdnů od akutní infekce. Mezi nejčastěji zmiňované symptomy postCOVID syndromu patří únava (obdobná jako po lymeské borelióze), ztráta chuti a čichu, dlouhotrvající kašel – většinou suchý, ale někdy i produktivní –, potíže se spánkem, přetrvávající mírně zvýšená teplota (v mezích subfebrilních, typicky ve večerních hodinách nebo v návaznosti na fyzickou aktivitu), dušnost a dechově podmíněná redukce tolerance fyzické zátěže. „Pacienti si také stěžují na bolesti na hrudi či diskomfort na hrudníku, které mohou být vysvětlitelné jednak somatickým onemocněním, jednak funkčním postižením svalů hrudní stěny,“ objasnil MUDr. Genzor a dodal, že se objevuje celá řada dalších, méně obvyklých příznaků. „Otázkou zůstává, kolik z uváděných potíží je opravdu kauzálně spojeno s prodělaným onemocněním COVID‑19,“ poznamenal.

Po těžkých průbězích této infekce se podle něj objevuje zejména dlouhodobé, ev. trvalé postižení plic a srdce, vzácně i jiných orgánů. Dlouhodobá intenzivní péče se pak může projevit např. polyneuropatií kriticky nemocných, rozvojem dekubitů, atrofií svalů nebo nutričním marasmem.

Poinfekční kašel – častý a obtěžující symptom

„Protrahovaný a chronický kašel je u postCOVID syndromu popisován u přibližně 15 procent pacientů. V našem souboru cca 600 vyšetřených se jednalo o necelou pětinu jedinců,“ konstatoval MUDr. Genzor. Jak dále vysvětlil, postinfekční kašel vzniká zpravidla na podkladě chronického dráždění tusigenních zón a přetrvávající bronchiální hyperreaktivity. Pokud není léčen, trvá obvykle dva měsíce, přičemž stejně dlouhá musí být poté i terapie – u drtivé většiny nemocných následně dojde k plné restituci. Na rozvoji postinfekčního kašle se taktéž mohou podílet nasedající superinfekce či koinfekce jinými patogeny. Pokud jsou obtíže dlouhodobější, je nutno vyloučit jiné příčiny a potvrdit, že jde skutečně o postCOVID kašel. „Co se týká léčby, přes den pacientům doporučujeme užívat mukolytika, zvláště u produktivního kašle, na noc pak antitusika. U suchého kašle pak pouze antitusika. Při perzistující bronchiální hyperreaktivitě mohou být s efektem podány také inhalační kortikosteroidy, ev. v kombinaci s antihistaminiky. Na noc si nemocní pochvalují třeba Prothazin,“ uvedl MUDr. Genzor.

Jak dále zdůraznil, mezi ostatní možné příčiny chronického kašle mohou patřit mj. infekce, postižení srdečních chlopní či srdeční selhávání, preexistující plicní postižení (CHOPN, tumor, fibróza, bronchiektazie apod.) či bronchiální hyperreaktivita, polékový kašel (po inhibitorech ACE), kuřáctví nebo refluxní nemoc jícnu. „Na pozoru se musíme mít zejména tehdy, když pacient referuje hemoptýzu, dále u (ex)kuřáků s velkou kuřáckou náloží, v případě dušnosti – především klidové a noční –, chrapotu, systémových příznaků, polykacích potíží, zvracení či rekurentní pneumonie. Takový jedinec vyžaduje provedení CT hrudníku, ev. některých invazivních vyšetření. Až po vyloučení všech příčin můžeme konstatovat, že se jedná o kašel psychogenní neboli habituální,“ upozornil MUDr. Genzor a závěrem konstatoval: „Postinfekční kašel je po prodělaném onemocnění COVID‑19 velmi častým a obtěžujícím symptomem. Symptomatickou léčbu přitom mohou předepisovat i praktičtí lékaři, pokud ale není efektivní, je vhodné odeslání do naší specializované poradny.“

Příčiny postCOVID dušnosti nejsou jen respirační

Na to, co u jedinců s postCOVID syndromem stojí za problémy s dýcháním, se v následující přednášce zaměřil MUDr. Petr Jakubec, Ph.D., přednosta kliniky. „Pacienti se potýkají s dušností, zadýcháváním se po námaze či s nemožností se plně nadechnout. Musíme si ale uvědomit, že dyspnoe je subjektivní příznak, který musíme nějak objektivizovat,“ uvedl.

Mezi respirační příčiny poinfekční dušnosti může patřit samotné postCOVID postižení, projevující se prolongovanými zánětlivými opacitami mléčného skla a konsolidacemi plicní tkáně na rentgenovém snímku či CT skenu. U části nemocných je detekováno intersticiální plicní postižení až plicní fibróza. „Poměrně často na virové infekce nasedávají sekundární pneumonie, ať už komunitní, nozokomiální, či oportunní. U pacientů s kritickým průběhem nemoci COVID‑19 mohou během rekonvalescence vznikat aspirační pneumonie či pneumonitidy. V dlouhodobém průběhu se pak u některých jedinců mohou objevit bronchiektazie a bronchioloektazie, jež způsobují chronické potíže, nebo postinfekční bronchiální hyperreaktivita,“ vysvětlil MUDr. Jakubec. Infekce SARS‑CoV‑2 dále může vést ke zhoršení chronických respiračních onemocnění, kvůli plicním změnám může dojít k prasknutí viscerální pleury a následnému pneumotoraxu, počítat je třeba i s polékovým postižením. Po intubaci nebo tracheostomii kriticky nemocných může vzniknout stenóza trachey, u některých pacientů tracheomalacie, a diskutovanou je i otázka akutní rejekce plicních transplantátů. „Stoprocentně prokázáno to není, ale vzhledem k tomu, že všechny virové infekce, zvláště cytomegaloviry, rejekci způsobit mohou, COVID‑19 patrně nebude výjimkou,“ komentoval přednášející.

Z kardiovaskulárních příčin postinfekční dušnosti se MUDr. Jakubec zmínil zejména o myokarditidě. Jedná se obvykle o přímý účinek viru SARS‑CoV‑2 nebo o hyperinflamatorní syndrom, který se objevuje asi šestý den od začátku infekce. Kromě zánětu myokardu může mj. vzniknout i akutní koronární syndrom, stresová kardiomyopatie, perikardiální výpotek a zvláště u disponovaných jedinců arytmie. „Charakteristická pro COVID‑19 je tromboembolická nemoc včetně plicní embolie. Nový typ koronaviru totiž způsobuje postižení cévního endotelu a vede k hyperkoagulačnímu stavu, proto by pacienti s těžkým průběhem měli být alespoň profylakticky zaléčeni nízkomolekulárním heparinem,“ zdůraznil s tím, že poměrně vzácně se vyskytuje Kawasakiho choroba, jež bývá popisována u dětských pacientů.

Jak dále uvedl MUDr. Jakubec, postCOVID dušnost se může rozvíjet i na neurologickém podkladě – jak v důsledku zánětů mozku či míchy, tak třeba polyradikuloneuritidy, která může postihovat i dýchací svalstvo a vyústit v akutní dušení. Docházet může i ke zhoršení již existujících chronických neurologických chorob, jako jsou amyotrofická laterální skleróza nebo myasthenia gravis. „U kriticky nemocných vídáme závažné neuropatie a myopatie. Z hlediska ventilace jsou tito pacienti sice ‚z nejhoršího venku‘, ale jejich mobilita je v podstatě nulová, takže mají de facto gumové svaly a nejsou ani schopni zmáčknout ruku v pěst. Jejich rekonvalescence trvá opravdu dlouho,“ podotkl přednášející a dodal, že u jedinců po invazivní ventilaci se mnohdy objevuje svalová slabost získaná pobytem na JIP.

Z dalších příčin poinfekční dyspnoe MUDr. Jakubec upozornil např. na závažné chronické renální selhání až urémii, způsobené hyperhydratací. Dále na hemolytickou, ztrátovou či sideropenickou anémii, zhoršení různých revmatických a systémových nemocí, depresi, anxietu, panickou poruchu nebo hojně diskutovaný postvirový únavový syndrom. „U velké části pacientů, kteří byli hospitalizováni, se setkáváme s tím, že mají špatný dechový vzor nebo různé svalové dysbalance, zpravidla navozené kašlem či dlouhým pobytem na lůžku,“ doplnil.

Jak na správnou diagnostiku dyspnoe

Následně se MUDr. Jakubec krátce zmínil o managementu diagnostické péče u pacientů s postCOVID dušností. Za naprostý základ označil anamnestické vyšetření, které by mělo obsahovat kompletní popis dušnosti – tedy její typ, délku trvání, vyvolávající faktory, úlevovou polohu, informace o dřívějším výskytu či intubaci. Taktéž je třeba všímat si ostatních symptomů, jako jsou bolest na hrudi, kašel, teploty, zimnice, třesavka, pocení, palpitace, gastrointestinální obtíže nebo otoky. „Zapomínat bychom neměli ani na alergie, užívanou medikaci, vlivy domácího či pracovního prostředí a podobně,“ dodal.

Pokud jde o komplexní fyzikální vyšetření, zhodnoceny by měly být mj. celkový stav a stav vědomí, vitální funkce, dechová frekvence, patologický typ dýchání, paradoxní dýchací pohyby, srdeční ozvy a šelesty, poklep a poslech plic aj. „Z exspiračních fenoménů se mohou objevit pískoty včetně těch lokalizovaných, vrzoty nebo bronchiální obstrukce. Z dalších nálezů to mohou být chrůpky, převážně inspirační, krepitus, třecí pleurální šelest a velmi nebezpečný stridor, který je slyšitelný i distančně a jenž poukazuje na život ohrožující stenózu nebo obstrukci laryngu či trachey,“ konstatoval MUDr. Jakubec.

Samozřejmostí by mělo být i laboratorní vyšetření včetně krevního obrazu a diferenciálního rozpočtu, komplexní mikrobiologické vyšetření podle nálezu a provedení EKG. Ze zobrazovacích metod je základem skiagram hrudníku ve dvou projekcích. „Při podezření na rozsáhlejší nález nebo při poslechovém nálezu a normálním rentgenovém snímku bychom však měli indikovat high‑resolution CT vyšetření a při suspekci na plicní embolii pak CT angiografii, ev. perfuzní scintigrafii plic,“ objasnil přednášející s tím, že v olomoucké postCOVID ambulanci provádějí rovněž funkční vyšetření, hlavně u nemocných, kteří si stěžují na dušnost a mají normální klidovou saturaci. Pokud by mohla být dušnost jiné etiologie než respirační, pak je nemocný odesílán k dalším specialistům.

Dexamethason pouze u závažnějšího průběhu COVID‑19

Tomu, zda a které pacienty s onemocněním COVID‑19 nebo s následným postinfekčním syndromem léčit glukokortikoidy, se věnoval MUDr. Milan Sova, Ph.D., z Kliniky plicních nemocí a tuberkulózy LF UP a FN Olomouc. „U nákazy novým typem koronaviru se často hovoří o cytokinové bouři, to znamená o ‚přestřelení‘ imunitní odpovědi, která se podílí na rozvoji různých plicních změn a postCOVID syndromu. V rámci imunomodulační terapie je proto v klinických hodnoceních testováno například podávání antagonistů receptoru pro IL‑1 či IL‑6 nebo protilátek proti TNF. Nicméně většina z těchto studií nemá úplně jasný závěr,“ komentoval přednášející a dodal, že nejdostupnější lékovou skupinu, díky níž lze navodit imunomodulaci, představují glukokortikoidy, které jsou v klinické praxi běžně využívány. V pneumologii existuje nejvíce údajů pro chřipkové pneumonie, nicméně bylo prokázáno, že léčba glukokortikoidy je asociována s vyšší mortalitou (Rodrigo et al., Journal of Infectious Diseases 2015). V případě koronavirových infekcí, jako byly SARS‑CoV‑1 nebo MERS‑CoV, je dostupných důkazů jen málo, navíc s nejednoznačnými výsledky.

„Co se týká indikace glukokortikoidů u onemocnění COVID‑19, k dispozici jsou prozatím kazuistická sdělení, ‚case series‘ a také data z britské randomizované studie RECOVERY, kterou iniciovala University of Oxford a do níž bylo zařazeno okolo 15 000 hospitalizovaných pacientů,“ upozornil MUDr. Sova. Zmíněná studie hodnotila podávání několika různých léčiv v rámci akutní péče, přičemž jedním z nich byl dexamethason. První předběžné výsledky, publikované RECOVERY Collaborative Group v NEJM 2020, ukazují, že terapie tímto systémovým kortikosteroidem vedla k poklesu celkové mortality o 17 procent v porovnání s obvyklou terapií bez glukokortikoidů (RR = 0,83; p < 0,001). „Je ale nutné podívat se na jednotlivé podskupiny nemocných. Bylo totiž zjištěno, že nejvíce z podávání dexamethasonu profitovali jedinci vyžadující invazivní mechanickou ventilaci nebo oxygenoterapii. Naopak u těch, kteří léčbu kyslíkem nepotřebovali, byla kortikoterapie spojena s vyšší úmrtností oproti běžné péči,“ poznamenal MUDr. Sova. Z klinického hodnocení RECOVERY tedy vyplývá, že dexamethason má své místo pouze u pacientů se středně těžkým a těžkým průběhem COVID‑19, u kterých je nutná respirační podpora.

Podobných výsledků dosáhla také americká observační studie Kellerové et al., která byla zveřejněna v Journal of Hospital Medicine 2020 a jež hodnotila efekt systémové kortikoterapie u různých podskupin nemocných – ať už podle koncentrace glukózy, CRP, D‑dimerů, troponinu T apod. Světová zdravotnická organizace posléze vydala doporučení, podle kterých by mělo být použití glukokortikoidů rezervováno skutečně jen pro závažné formy COVID‑19.

U přetrvávajících plicních změn s glukokortikoidy opatrně

MUDr. Sova se v závěru svého vystoupení ještě zastavil u nemocných s plicními změnami po prodělané koronavirové infekci. „Takzvanou postCOVID plíci obvykle doprovází nález na skiagramu hrudníku trvající déle než čtyři týdny po odeznění příznaků, přičemž bývají přítomny i typické zámky na high‑resolution CT skenu. To vše docela přesně koreluje s nutností použití vysokoprůtokové aplikace kyslíku nebo orotracheální intubace a s následnou mechanickou ventilací. Bavíme se tak o pacientech s opravdu těžkým průběhem COVID‑19,“ zdůraznil.

Pokud jde o léčbu systémovými glukokortikoidy u jedinců s postCOVID syndromem, aktuálně chybějí robustní data. V olomoucké ambulanci při přetrvávajících plicních změnách podávají pouze v indikovaných případech prednison, methylprednisolon nebo dexamethason. Možné dávkovací schéma je u prednisonu 0,5 mg/kg po dobu dvou týdnů, dále 20 mg/den během čtyř týdnů a následuje postupná detrakce. Celková kortikoterapie se tudíž pohybuje v rozmezí šesti až osmi týdnů. „Zdá se však, že glukokortikoidy představují u post‑ COVID syndromu dvousečnou zbraň. Na jedné straně mohou pomoci v resorpci nálezu a prevenci rozvoje pneumonie, alveolitidy nebo intersticiálních plicních změn, na straně druhé mají celou řadu nežádoucích účinků. Proto bychom je měli využívat je tehdy, když je to nezbytně nutné,“ uzavřel MUDr. Sova.

Zdroj: MT