Potvrzení bezpečnosti intenzifikované terapie
Ve svém kongresovém deníku, zachycujícím zajímavosti z odborného programu nedávno skončeného 71. kongresu Americké diabetologické společnosti (ADA), popisuje prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc., mimo jiné i dvě zajímavé přednášky. První přinesla důkazy o potvrzení bezpečnosti intenzifikované terapie diabetu a druhá představila výhled na blízkou budoucnost v oblasti farmakoterapie diabetu.
Začátkem nového tisíciletí se zrodila myšlenka, která by posunula ideje studie STENO II do oblasti primární péče. Myšlenka projektu ADDITION je ze současného pohledu geniální. Anebo je to tak, že autoři v interpretaci výsledků se znalostí problematiky vztahu intenzifikace terapie ke zvýšenému riziku hypoglykémie a následně zvýšené mortalitě ve studii ACCORD posílili v závěrečném shrnutí výsledků právě aspekt bezpečnosti intenzifikace terapie. Výsledky přednesl Torsten Lauritzen. Populace rizikových pacientů byla vyšetřena a na základě stanovení oGTT byla potvrzena či vyloučena diagnóza diabetu. Něco málo přes 3 000 osob vstoupilo mezi roky 2001 a 2005 do pětiletého sledování. Ihned po diagnóze bylo 1 379 pacientů léčeno konzervativně, 1 678 intenzivně. Intenzivní terapie znamenala okamžitou farmakologickou intervenci hyperglykémie, nasazení inhibitorů ACE u všech nemocných s krevním systolickým tlakem nad 120 mm Hg, intenzifikaci terapie hypertenze při překročení hodnoty 130 mm Hg. Dále v konečné fázi nasazení statinu u všech osob s LDL nad 3,5 mmol/l, antiagregační terapie u všech osob léčených pro hypertenzi (velechytré). Hlavním hodnoceným výsledkem byl kombinovaný ukazatel kardiovaskulárních komplikací (smrt, infarkt myokardu, revaskularizace, netraumatická amputace). Po pěti letech bylo v intenzivně léčené větvi o 17 % méně kardiovaskulárních komplikací, což je výsledek statisticky hraničně nevýznamný (0,83; 0,65 až 1,05). Studie probíhala v několika státech – Anglii, Nizozemsku a Dánsku. Okometricky jsem z prezentovaného grafu odhadl, že kdyby vynechali Holanďany (nevím, zda lékaře nebo pacienty), tak by výsledek byl jednoznačně statisticky významný. Co je ale důležité – intenzivní terapie nezvýšila mortalitu!!! Takže máme další doklad vedle výsledků studie ADVANCE, že intenzivní kvalitní a bezpečná terapie, která nezvyšuje zásadně riziko hypoglykémie, pacientům prospívá. Velmi zajímavé bylo porovnání mortality běžné dánské populace pacientů s diabetem (násobně vyšší než ve studii ADDITION) a populace nediabetické – lehce nižší proti studijní populaci. A jaký význam z toho pro kliniku vyplývá? Ten, že má smysl snažit se identifikovat pacienty s diabetem aktivní depistáží, má smysl je intenzivně léčit ihned od začátku a v běžné klinické praxi je možné to úspěšně realizovat.
Co lze očekávat ve farmakoterapii diabetu
V přehledné přednášce Abd. A. Tahraniho byly shrnuty nejbližší perspektivy terapie diabetu, zejména 2. typu. Tady je jejich shrnutí:
- chimérické peptidy, které jsou zčásti tvořeny molekulou glukagonu (inhibuje receptor pro glukagon) a zčásti molekulou GLP‑1 (agonista receptoru pro GLP‑1). Výsledná látka je smíšený agonista receptoru pro GLP‑1 a antagonista receptoru pro glukagon. Výsledky v pokusu skvělé;
- nepeptidové molekuly se schopností stimulovat receptor pro GLP‑1 – agonisté receptoru pro GLP‑1 s možností perorálního podání. Efekt shodný s peptidovými agonisty receptoru pro GLP‑1;
- alosterické aktivátory enzymu glukokinázy – snižují glykémii, při které je aktivována sekrece inzulinu; \\inhibitory vazby glukokinázy na inhibiční protein;
- agonisté tzv. GPR119 (G protein coupled receptor), výsledkem je zvýšení sekrece inzulinu a snížení sekrece glukagonu. Na jednom posteru (Derek J. a kol.) však jsou uveřejněny výsledky humánních studií, které neukazují žádný efekt ve smyslu snížení glykémie;
- selektivní inhibitory glukokortikoidů. Nejnadějnější je inhibitor enzymu 11betaHSDA (11beta hydroxysteroid dehydrogenáza), který katalyzuje přeměnu kortisonu v kortisol. Výsledky v experimentu velmi dobré. Podle údajů na posteru J. Winnicka a spolupracovníků je významné ovlivnění produkce glukózy v játrech;
- selektivní modulace PPAR gama (modulace je něco jiného než aktivace, která je přímým efektem glitazonů). Snížení glykémie by mohlo být velmi dobré, a to bez nežádoucích účinků glitazonů (vzestup hmotnosti);
- inzulinová mimetika, která aktivují inzulinový receptor. První typ dovede aktivovat receptor i bez přítomnosti inzulinu (diabetes 1. typu?), a to cestou přímé fosforylace receptoru. Druhý typ potencuje účinek inzulinu – je jakýmsi senzitizérem, který potencuje fosforylaci inzulinového receptoru za přítomnosti inzulinu (diabetes 2. typu);
- glifloziny, které jsou již před registrací. Inhibují SGLT2, čehož důsledkem je glykosurie závislá na dávce léku, redukce hmotnosti a zlepšení kompenzace v závislosti na výšce glykosurie. Nejblíže registrace je dapagliflozin (podrobněji viz následující článek na této straně);
- „ultradlouhé“ inzuliny, prezentován byl degludec. Upravená farmakokinetika by měla zlepšit klinickou využitelnost ve srovnání s inzulinem detemir.
Význam pro kliniku spočívá v tom, že se v diabetologii chystá mnoho nových léků. Žádný z nich však zatím neřeší základní problém – progresi diabetu 2. typu. Bohužel. Proto se mi zdá, že diabetologie bude stále a stále potřebnějším lékařským oborem.
Zdroj: Medical Tribune
