Povědomí o revmatologických chorobách se zásadně zlepšilo

Jestli se nějaký obor v posledních letech dostal ze stínu na výsluní, je to revmatologie. Co stálo za tímto vývojem, popisuje místopředseda České revmatologické společnosti prof. MUDr. Pavel Horák, CSc.

Noviny Medical Tribune již deset let vycházejí v českém formátu a zabývají se širokou paletou aspektů medicíny, zdravotnictví a vzdělávání ve zdravotnictví. Za poslední desetiletí se určitě změnila jak naše společnost, tak medicína a zdravotnictví a noviny se po celou dobu existence snaží tyto změny reflektovat. Byl jsem požádán redakcí tohoto periodika, abych se zamyslel nad tím, co uplynulých deset let přineslo nového v revmatologii.

Před nedávnem jsem zalistoval několika staršími soukromými alby s fotografiemi a nahlédl tak do doby před deseti lety. Vždyť to není tak dávno, říkal jsem si. Pak jsem se podíval podrobněji. Bydleli jsme jinde. Z našich čtyř dětí, v současnosti školáků či středoškoláků, byly na světě pouze dvě, obě v batolecím věku. Naši rodiče, dnes všichni za prahem osmdesátky, byli plni sil a stáli zcela rovně. Moje manželka, od roku 2012 lékařka pro děti a dorost, byla s dětmi v domácnosti. Sám jsem byl na těch fotkách o pár kilo hubenější a o pár roků mladší. Tak jsem to album raději rychle zavřel. Je to možná fakt, možná ale také s věkem se prohlubující iluze, že naše životy žijeme čím dál tím rychleji, a proto se nám zdá doba deseti let na jednu stranu zcela krátká, na stranu druhou události té doby hodně vzdálené.

Rovnice „Bolí mě záda, patřím na revmatologii“ často neplatí

Podobně je to s oblastmi, ve kterých působíme profesně. Deset let je okamžik, pokud se však podíváme podrobněji, zjistíme, že se spousta věcí podstatně změnila. Udělal jsem si mezi několika kolegy revmatology takovou malou anketu, co považují za posledních deset let ve svých profesních životech za největší či nejvýznamnější změnu. Odpovědi byl různé, některé všeobecné, jako například rozšíření biologické léčby či zavedení ultrazvuku, magnetické rezonance a metod nukleární medicíny do diagnostiky zánětlivých revmatických chorob a vaskulitid, jiné osobnější, jako dosažení atestace v oboru či habilitace, založení a vybudování ordinace, uzavření smlouvy s VZP po letech usilovného snažení. Zaujala mě však odpověď jedné kolegyně: „Stále více lidí bolí klouby a záda a stále více jich přichází k revmatologickému vyšetření, ačkoliv žádnou revmatickou chorobu nemají“. Podobný dojem mám totiž také a uvažuji, zda je dobře. Na jednu stranu to může svědčit o tom, že odesílající lékaři málo provádějí kvalitní diferenciálnědiagnostický rozbor a odesílají nemocného pouze na základě faktu, že „ho bolí klouby“, nebo že pacienti sami bez konzultace praktika začínají vyhledávat specialisty (ortopedy nebo revmatology) a většinou se svou laickou diagnostikou netrefí správně. Na stranu druhou je to také důsledek pozitivního vývoje většího povědomí lékařské i laické veřejnosti o revmatických chorobách a možnostech jejich časnější diagnózy a léčby a zvyšuje to možnost včasného záchytu závažných stavů chorob, jako je například revmatoidní artritida či systémový lupus erythematodes. Ta druhá stránka dle mého názoru rozhodně převažuje a je tím hlavním pozitivním trendem v našem oboru, jak se pokusím doložit ve svém příspěvku.

V posledním desetiletí došlo k výraznému posunu na poli diagnostiky a léčby revmatických chorob. Zavedení rutinního vyšetření řady nových imunologických parametrů významně posunulo diagnostiku do ranějších fází zánětlivých revmatických chorob. Za všechny bych jmenoval vyšetření protilátek proti cyklickým citrulinovaným peptidům u revmatoidní artritidy, jejichž přítomnost často předchází klinickou manifestaci choroby a je spojena s větším rizikem strukturální rentgenové progrese.

Zásadní změny v diagnostice

Další významný pokrok představuje rozšíření zobrazovacích možností. Stále je sice radiogram postižených kloubů považován za diagnostický standard, ale doplňuje ho stále častěji použití ultrazvuku přímo revmatologem v ordinaci či u lůžka. Ultrazvukové vyšetření umožňuje hodnocení přítomnosti a aktivity synovitidy, jakož i hodnocení léčebné odpovědi. V posledních letech také častěji používáme magnetickou rezonanci k detailnějšímu popisu struktur pohybového aparátu, s praktickým dopadem zejména pro časnou diagnostiku sakroileitidy či postižení páteře u séronegativních spondylartritid. Časná diagnostika vaskulitid těží z větší dostupnosti vyšetření PET/CT. Významně se zvýšila také dostupnost denzitometrického vyšetření k diagnostice osteoporózy. Pokroky zasahují rovněž do histopatologie, která je nezbytnou součástí diagnostiky systémových chorob pojiva, kde se revmatologie často setkává s příbuznými obory. Příkladem mohou být v roce 2004 publikovaná nová doporučená klasifikace lupusových glomerulonefritid, která byla v posledním desetiletí akceptována jak patology, tak nefrology a revmatology.

Tento vývoj diagnostických možností předznamenával konstituci nových klasifikačních kritérií pro řadu revmatických chorob. V roce 2009 byla navržena nová diagnostická kritéria pro revmatoidní artritidu, na jejichž přípravě se podílely obě významné revmatologické profesní společnosti – ACR (American College of Rheumatology) a EULAR (European League Against Rheumatism). Tato diagnostická kritéria kladou důraz na časné stanovení diagnózy, což otvírá prostor pro časnou a účinnou léčbu choroby (tab. 1). V posledním desetiletí vznikl nový diagnostický koncept pro axiální a periferní formy spondylartritid publikovaný skupinou ASAS (Assessment of Spondyloartritis International Society), klasifikační kritéria pro psoriatickou artritidu, systémový lupus, systémovou sklerodermii a řadu dalších revmatických chorob.

Důraz na hodnocení aktivity onemocnění

Rozšířily se metody hodnocení aktivity revmatických chorob. V případě revmatoidní artritidy většina moderních přístupů volí numerické indexy hodnotící objektivní nález spolu se subjektivními potížemi nemocného a jednoduchými parametry hodnocení humorální aktivity choroby (sedimentace erytrocytů, CRP). Česká revmatologická společnost (ČRS) již deset let doporučuje používání skórovacího systému DAS28 (Disease Activity Score), který hodnotí 28 kloubů. Revmatologové používají hodnotící systémy pro mnoho dalších chorob, například systém BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) pro ankylozující spondylitidu či systém SLEDAI (Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index) pro systémový lupus erythematodes a rovněž systémy hodnotící funkční postižení nemocných, jako je například HAQ (Health Assessment Questionnaire), které se rozšířily v posledních letech rovněž do oblasti posudkového hodnocení.

Hodnocení aktivity a funkčního postižení není ovšem samoúčelné. Umožňuje identifikovat pacienty vhodné pro intenzivnější léčebnou intervenci, ať už se jedná o nasazení syntetických či biologických chorobu modifikujících léčiv, jejich kombinací či glukokortikoidů. V rámci revmatoidní artritidy a stále častěji také u dalších revmatických chorob se prosazuje v praxi princip „treat to target“, léčba směřující k cíli, kterým je dosažení remise či nízké aktivity choroby. Strategií, jak tohoto cíle dosáhnout, je princip „tight control“, čili pevné kontroly aktivity choroby, spočívající v pravidelných kontrolách nemocných s hodnocením aktivity choroby a s rychlou a efektivní reakcí na změnu průběhu choroby. Z těchto principů vycházejí v roce 2010 publikovaná a roku 2013 renovovaná doporučení EULAR pro léčbu revmatoidní artritidy. Doporučené léčebné postupy jsou v posledním desetiletí vypracovány také pro mnohé další revmatické nemoci, jako je namátkou dna, psoriatická artritida, systémový lupus, osteoartróza, systémové vaskulitidy atd. Důvodem pro vznik široké palety doporučení je nutnost reagovat na obrovské množství nových molekul, které procházejí sítem klinických studií, a potřeba zařadit je do současných léčebných algoritmů tak, abych jejich použití bylo účelné, bezpečné a pro zdravotnický systém ekonomicky únosné.

Průlom biologické léčby

Biologická léčba v posledním desetiletí zásadně změnila terapii závažných forem revmatoidní artritidy, ankylozující spondylitidy či psoriatické artritidy. Prvními biologickými léky v revmatologii, které se postupně objevily na českém trhu, byly inhibitory cytokinu TNFα infliximab, etanercept a adalimumab. Inhibitory TNFα sdílejí řadu indikací napříč revmatickými chorobami (revmatoidní artritida, ankylozující spondylitida, psoriatická artritida), některé jsou používány také v gastroenterologii při léčbě Crohnovy choroby a ulcerózní kolitidy či v dermatologii v terapii psoriázy. Následovaly další biologické léky, některé z nich působící rovněž na principu blokády TNFα (golimumab, certolizumab), některé s jiným mechanismem účinku, jako přípravky rituximab (monoklonální protilátka anti‑CD20), abatacept (protilátka blokující kostimulační systém CTLA-4), tocilizumab (protilátka proti receptoru IL‑6), používané v léčbě revmatoidní artritidy, denosumab (protilátka proti RANKL) indikovaný pro léčbu osteoporózy či belimumab (protilátka proti molekule BLYSS) hledající si své místo v léčbě aktivních forem SLE. Poslední doba přináší vstup prvních biosimilars, od kterých lze očekávat pozitivní tlak na stále vysokou cenu biologických léků (tab. 2).

Nejsou to však pouze biologické léky, které jsou indikovány u poměrně malého počtu prognosticky závažných, na tradiční léčbu nedostatečně reagujících revmatických pacientů. Poslední desetiletí přineslo rovněž redefinici postavení syntetických léků, potvrzuje se klíčové postavení metotrexátu v léčbě revmatoidní artritidy a nesteroidních antirevmatik u ankylozující spondylitidy či jsou publikována a do praxe zavedena nová dávkovací schémata cyklofosfamidu u lupusové nefritidy. Mykofenolát mofetil, lék zprvu používaný v transplantační medicíně, si získává pevné postavení v léčbě systémového lupus erythematodes. Febuxostat, nový inhibitor enzymu xantinoxidázy, prokazuje efektivní kontrolu refrakterních forem hyperurikémie spojených s častými záchvaty dny. Léčba osteoporózy byla obohacena o užití teriparatidu, analoga parathormonu, stroncium ranelátu či nových intravenózních forem bisfosfonátů.

Klinické studie přinesly i zklamání

V posledním desetiletí proběhla řada zásadních klinických studií (mnohé byly realizovány rovněž v České republice), jejichž výstupem je nejen použití nových léků pro revmatické choroby, ale také etablování nových léčebných strategií. Je také třeba zdůraznit, že klinická zkoušení přinesla často zklamání, kdy se ukázalo, že teoreticky i experimentálně výborně odůvodněný koncept ve vlastní léčbě nefunguje. Vývoj nových léčiv je umožněn a zásadně podmíněn pokroky v biologii, imunologii a vznikem nových technologií umožňujících praktické využití teoretických poznatků. Tento vývoj postupuje nesmírně rychle kupředu, výrazně předbíhá společenský i ekonomických vývoj a představuje velmi závažné dilema současné medicíny. Dostáváme se do situace, kdy je zjevné, že řadu postupů, byť s nesporným efektem, nelze používat plošně. Rozevírající se nůžky mezi možnostmi moderní medicíny a dostupností péče hrazené z veřejných prostředků představují dnes problém i pro nejsilnější ekonomiky světa. Je potřeba vybrat vhodné nemocné, kteří budou z uvedených léčiv profitovat nejvíce, a uvést použití těchto léčiv do souladu s ekonomickými možnostmi zdravotních systémů. V tomto vývoji by měly hrát nejvýznamnější roli ústřední postavy zdravotnictví, kterými jsou kompetentní, empatický a odpovědný poskytoval na straně jedné, poučený a vzdělaný pacient na straně druhé. Úkol však přesahuje hranice vlastní medicíny, je ho třeba řešit filozoficky, sociologicky a ekonomicky na základě širšího konsensu společnosti v součinnosti s regulačními státními orgány a plátci zdravotní péče.

Z uvedeného vyplývá potřeba tvorby registrů pacientů s jednotlivými chorobami, které umožní porovnat skutečný efekt používaných léčiv, sledovat jejich bezpečnost, vliv na kvalitu života a v neposlední řadě poskytnou data pro farmakoekonomické studie. V České republice sbírá tato data revmatických nemocných léčených biologickou léčbou registr ATTRA, na jehož tvorbě participuje několik desítek revmatologických ordinací. V centru našeho zájmu zůstává pacient, jeho aktivní role v diagnostickém i léčebném procesu nabývá na významu, jak dokladuje mandatorní spoluúčast zástupců pacientských organizací při tvorbě odborných doporučení EULAR. Při hodnocení efektivity léčby je pacientovo hledisko velmi důležité, ne‑li nejdůležitější. V současnosti je každé léčivo testováno rovněž z pohledu vlivu na funkční postižení a kvalitu života nemocných. Síla pacientských organizací je velmi významná jak pro vzdělávání a informaci populace, tak pro jednání s politickou reprezentací a plátci zdravotní péče; doufejme, že do budoucna jim bude společnost více naslouchat.

Vyhněme se sebestřednosti

Pokrok na poli diagnostiky i farmakoterapie by však neměl vést k jakési sebestřednosti revmatologie. Je k dispozici řada účinných léků, které mohou navodit i udržet dlouhodobou remisi či nízkou aktivitu řady revmatických chorob. Na druhou stranu však není dobré v převládajícím entuziasmu přehlížet multidisciplinární povahu léčby revmatických chorob jak z pohledu léčebné rehabilitace, tak z hlediska včasné chirurgické léčby. Řada pacientů s revmatoidní artritidou potřebuje v určité fázi choroby ortopedickou intervenci. Je třeba si uvědomit, že paralelně s rozvojem farmakoterapie probíhá dynamický vývoj i v chirurgických oborech a v rehabilitaci, ať už se jedná o možnosti endoskopické intervence, chirurgie ruky, metodiky totálních artroplastik či kineziologických přístupů. Komplexní léčba stále zůstává hlavním předpokladem úspěšné péče.

Co tedy přineslo uplynulých deset let v revmatologii? Je to asi jako v lidském životě, lze sčítat ztráty a nálezy, úspěchy a selhání, pacienty v ordinaci či na lůžku, diagnózy, konference, publikace, nové léky, náklady a výnosy. Přes tyto kupecké počty však nelze přehlédnout v našich životech ty skutečně důležité trendy a aspekty, permanentní změnu a potřebu se na ni adaptovat, a rovněž obrovský pokrok moderní medicíny patrný i na poli revmatologie a spojený, jak jsem přesvědčen, s významným zlepšením prognózy většiny revmatických chorob.

Zdroj: MT