Praktici mohou provádět POCT test pro ukončení karantény

Hlavním a velmi sledovaným tématem webináře praktickylekar.online, který proběhl v podvečer 7. 4., byla diskutovaná problematika rapid testů na Covid-19, které měly podle původních záměrů MZ ČR být povinnou součástí pro ukončení karantény. Provádět je mají praktičtí lékaři. Ti však s touto povinností nesouhlasili. Po následné diskusi MZ přistoupilo ke kompromisnímu řešení, kdy bude na rozhodnutí praktického lékaře, zda bude testy provádět.

Původní kritéria pro ukončení karantény praktickým lékařem stanovovala uplynutí 14 dnů od prvního dne karantény a nepřítomnost klinických známek onemocnění Covid-19. Mezi tyto příznaky patří teplota nad 37° C, kašel, dušnost, zažívací obtíže, rýma, ztráta chuti a čichu. Nově chtělo ministerstvo zdravotnictví, na základě doporučení Klinické skupiny Covid-19, tato kritéria rozšířit o testování rapid testem v ordinacích praktických lékařů, kteří by pak v případě negativních výsledků (IgM a IgG) karanténu ukončili.

Podle stanovených algoritmů by v případě pozitivity bylo vydáno doporučení k PCR testu a na základě jeho výsledku by se dále pokračovalo buď k ukončení, nebo k prodloužení karantény či izolace. To však vzbudilo negativní odezvu praktiků (SPL ČR i SVL), která byla důvodem k následnému jednání s ministerstvem a ke změně vedoucí k tom, že zde bude figurovat princip dobrovolnosti. Podle doc. MUDr. Bohumila Seiferta, Ph.D., vědeckého sekretáře a místopředsedy pro zahraniční aktivity SVL ČLS JEP, k hlavním argumentům zpochybňujícím povinnost provádění rapid testů patřilo zejména bezpečností riziko, spolehlivost testu a jeho epidemiologická výtěžnost.

Podle Společnosti pro lékařskou mikrobiologii ČLS JEP z 25. 3. 2020 se u nemoci Covid-19 IgM protilátky objevují nejdříve 3 až 5 dní, podle jiných parametrů až za 10 dnů od nástupu klinických příznaků. K přesmyku ve smyslu tvorby protilátek třídy IgG dochází 2 až 4 týdny od nástupu klinických příznaků. Podle tohoto stanoviska by se mohlo stát, že protilátky IgG nebudou vytvořeny ještě ani po ukončení karantény.

Jak to dělají jinde?

Za účelem zjistit, jak postupují v tomto případě praktičtí lékaři v jiných evropských zemích, provedli v průběhu prvního dubnového víkendu členové SVL průzkum u kolegů v 25 zemí Evropy, který byl zaměřen na:

Kritéria ukončení karantény – zde zjistili, že všude se zatím uplatňují jen klinická kritéria. V Německu a Chorvatsku se u zdravotníků provádí po 5 až 7 dnech test PCR, aby se, pokud je test negativní, mohli dříve vrátit do zaměstnání.

Jaké je zapojení praktiků do testování – ve všech zemích jsou odběry na PCR prováděny v centrech. V Bavorsku, Sasku a dalších spolkových zemích, ve Švýcarsku a na Maltě praktičtí lékaři odebírají v ordinacích nebo na LPS výtěry pro PCR, což ale dělají běžně i v období chřipky. V Chorvatsku, Slovinsku a Irsku se někteří praktičtí lékaři podílejí na odběrech pro testování PCR mimo své ordinace ve stanech před poliklinikami.

Plošné rapid testy v ordinaci PL - v žádné z 25 zemí nejsou rapid testy prováděny systematicky, nejsou součástí žádné národní strategie. V pěti zemích (včetně ČR) se jejich využití zvažuje, ale není jasné, zda bude probíhat v ordinacích PL. Na druhou stranu jsou komerční rapid testy praktiky v některých zemích, např. Itálii, Rakousku a Estonsku, využívány poměrně hojně.

PCR versus POCT IgG IgM

Jak uvedl MUDr. Cyril Mucha, krajský konzultant SVL ČLS JEP, samotný test na PCR trvá zhruba 6 hodin, ale protože doba zpracování je v různých laboratoří rozdílná, pacient se verdikt dozvídá v rozmezí jednoho až pěti dnů. „Problém máme stále s tím, že nikdo neví, kdo má výsledek testu dostat, zda ho má shánět pacient, nebo lékař,“ dodal MUDr. Mucha.

Jak dodal, při porovnání PCR s POCT metodami má PCR nespornou obrovskou výhodu v tom, že ve chvíli, kdy člověk v sobě má virus, je odhalen. Jde o rychlý test, pokud se nečeká na další zpracování. „Důležitý je správný odběr, kdy by mělo doslova dojít k poranění pacienta v nosohltanu. Tento odběr je ale zatížen rizikem, protože zde vzniká aerosol, proto se provádí venku ve stanech,“ vysvětluje MUDr. Mucha s tím, že tato metoda je oproti POCT i výrazně dražší.

Narozdíl od PCR má POCT metoda tu nevýhodu, že ukazuje pozitivitu většinou po 5 až 10 dnech, naopak výhodou je, že se dozvíme, že pacient již nemoc prodělal, což potvrdí IgG protilátky. Nyní nemáme jiný test, který by o IgG protilátkách mluvil, protože ELISA zatím neexistuje. Výhodou oproti PCR zde je i to, že zdravotníci pracují s kapilární krví, takže rizikovost je výrazně nižší.

Podle MUDr. Aleny Šteflové, Ph.D., náměstkyně ministra zdravotnictví ČR, ministerstvo vnímá obavu praktických lékařů o možném zvýšeném riziku v ordinacích a přistoupilo k využívání rapid testů na základě dobrovolnosti. „Od striktního nařízení jsme přešli ke kompromisnímu řešení a dobrovolnosti. Víme, že řada lékařů test provádět bude. Jsme si vědomi otázky bezpečnosti, proto je součástí akce to, že každá ordinace dostane balíček, který je vybaven nejen testy ale i ochrannými pomůckami pro jejich bezpečné provádění v ordinacích PL,“ uvedla náměstkyně Šteflová s tím, že metodika vyjde prostřednictvím metodického doporučení co nejdříve.

Význam dat z rapid testů

Klinická skupina Covid-19 pracující při MZ ČR vidí zřejmý přínos v plošném používání rapid testů, které jsou podle ní důležitou screeningovou metodu. Podle dosavadních zkušeností se s odstupem delšího času, tedy 10 až 14 dnů od počátku obtíží, pohybuje jejich senzitivita okolo 85 až 90 procent. „Žádný rapid test nemá stoprocentní senzitivitu. Jde o screeningový test, který má odhalit v populaci osoby, které by případně mohly být zdrojem nákazy blízkému okolí nebo pomůže odhalit ty, kteří prodělali (i asymptomaticky) nákazu, a budou tak do budoucna po nějaké období chráněni. Člověk se díky tomuto testu tedy dozví, zda má specifické protilátky a zda je případně stále rizikový pro své starší rodiče, prarodiče atd. Data ukazují, že protektivita bude trvat měsíce, možná i dva roky. Shromážděná data pak budou ukazovat i to, zda vnímavost české populace k tomuto viru klesá. My se domníváme, že musí klesat. V tuto chvíli jsou tyto testy jednou z možností, jak screeningovým programem zjišťovat, které osoby jsou již k viru nevnímavé, protože onemocnění již v minulosti prodělaly,“ vysvětlil prof MUDr. Roman Chlíbek, PhD., vědecký sekretář České vakcinologické společnosti ČLS JEP.

To, že rapid test není zatím jinde v Evropě používán tak, jak MZ navrhovalo, nepovažuje za podstatné a neznamená to, že ho i další země nezačnou časem používat. „V řadě opatření je ČR skutečně napřed a je možné, že za pár týdnů bude rapid test používat více a více zemí. A my nechceme být ti poslední,“ uvedl s tím, že to, že je nyní jinde nepoužívají plošně, může být způsobeno i zahlcením zdravotnického systému, který toto nestíhá, a orientují se pouze podle kliniky, podle níž i ukončují karanténu. „Vzhledem k tomu, že jsme na tom lépe, než v Itálii nebo ve Španělsku, je prostor zde mít opatření taková, která považujeme odborně za daleko lepší a za stávající situace v ČR ještě stále proveditelná,“ dodává prof. Chlíbek.

„Intenzivně vnímáme rozpaky některých praktických lékařů, kteří jsou skeptičtí a pochybují o tom, že tato metoda bude mít nějaký přínos. Proto chceme jít cestou koncensu.... Nakonec zvítězila vůle vzájemně se domluvit a podpořit se a na obou stranách pochopit, že toto testování svůj přínos má. Proto je nynější rozhodnutí tím nejrozumnějším pro současnou chvíli. Neustupujeme od rapid testů, budeme je distribuovat do ordinací PL, ale rapid test nebude nutně podmínkou pro ukončení 14denní karantény,“ upřesňuje prof. Chlíbek. V praxi to bude znamenat, že praktický lékař, který bude ochoten se zapojit do této práce, může pomoci pacientovi ‚stáhnout‘ z něho stigma, kdy neví, zda po ukončení karantény je opravdu čistý, nebo zda je ještě infikován. „Věříme, že se najdou praktičtí lékaři, kteří budou chtít vyjít vstříc svému pacientovi, a také si budou chtít vyzkoušet a rozšířit své odborné znalosti prováděním další metody, protože je možné, že s koronavirem se budeme setkávat každý rok. Konečně lékař, který se zapojí, poskytne důležitá data o tom, zda se zde opravdu nacházejí bezpříznakoví lidé, nebo třeba uvidíme že situace s asymptomatickými nosiči není až taková, jako v zemích, kde popisují 40procentní podíl asymptomatických nosičů,“ říká prof. Chlíbek.

Balíčky obsahující 20 rapid testů a potřebné ochranné pomůcky připravuje MV ČR budou s využitím hasičů distribuovány nejprve v Praze, kde je případů nejvíce, poté praktickým lékařům v celé ČR. „Domnívám se, že každý by tento balíček měl přijmout. Je pak na každém lékaři, jak s ním naloží. Buď ho uloží do skříně, nebo ho pro pacienty začne používat. Uvidíme také, jaký bude zájem ze strany pacientů se do tohoto testování zapojit,“ uvedl prof. Chlíbek.

Navržené kompromisní řešení tak vyhovuje jak lékařům, kteří s prováděním rapid testu nemají problémy, i těm, kteří je z jakýchkoli důvodů provádět nechtějí. Podle doc. Seiferta jde o moudré rozhodnutí. Jak uvedl, již nyní se ozval řetězec laboratoří, který je ochoten s praktiky spolupracovat a testování provádět, což může uklidnit ty lékaře, kteří se na testování necítí nebo k němu nemají možnosti. Již proběhlo i jednání se zdravotními pojišťovnami, které jsou ochotny výkon spojený s rapid testem hradit.

Rychlý průzkum provedený v Praze ukázal, že jen dva z 10 praktických lékařů nechtějí testovat. I když podle SPL původně nechtěl testovat téměř nikdo, tím, že se povinnost snížila na dobrovolnost, je možné, že počet těch, kdo testy využijí, vzroste.

Témat k diskuzi přibývá

Na základě nových doporučení WHO i ECDC došlo k aktualizaci i českých doporučení. WHO a ECDC s vědomím nedostatku ochranných pracovních pomůcek snižuje kritéria používání respirátorů třídy 2 a 3 a bere jako významný prostředek již i chirurgickou roušku. V ČR zatím převládá opatrnost a zachování přísnějších kritérií. Podle doporučení WHO a ECDC by pro provádění rapid testu u lidí zdravých, bezpříznakových v ordinaci PL byla plně dostačující chirurgická rouška. Součástí balíčku jsou i přes to nadále respirátory třídy 2. I kdyby lékař používal chirurgickou roušku, brýle, rukavice a jednorázový krycí oděv, jde plně v souladu současných evropských regulí.

Kromě rapid testů se praktičtí lékaři budou v příštích dnech věnovat problematice péče o pacienty s Covid-19, kteří jsou v domácí izolaci. Zde je doporučeno zavést pravidelný telefonický kontakt pro monitorování stavu, zejména u lidí, kteří žijí sami, aby mohl být v případě potřeby včas zorganizován převoz do nemocnice.

Dalším tématem, které se nyní stává stále častěji předmětem diskuse, je tzv. restart zdravotnictví v souvislosti s Covid-19, kdy se téměř zastavila péče o jiné pacienty. Zatím se dominantně jedná a restart nemocniční péče, kde jsou pacientům odmítány plánované operace. Podle MUDr. Šteflové je nyní snahou přehodnotit opatření ze začátku března, na jejichž základě došlo k utlumení péče tam, kde lékaři přicházejí do kontaktu s koronavirem. Snahou nyní je co nejrychleji obnovit péči, která hrozí zanedbáním. Nepůjde jen o péči nemocniční, ale postupně i o ambulantní specialisty a praktické lékaře. Opatření se chystají po Velikonocích.

Zdroj: MT